怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则（怀人社发[2013]43号）

hhcr-2013-12005

怀人社发[2013]43号

怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章总则

第一条根据《怀化市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。

第二章管理模式

第二条人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险相关政策的组织实施和宣传，并对经办机构业务工作进行监督指导。

第三条市医疗生育保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险的经办管理和业务指导。

第四条各县市区负责城镇居民基本医疗保险经办工作，其工作职责是：

（一）县市区医疗生育保险经办机构负责所辖区域城镇居民基本医疗保险的业务经办、基金收支预算编制及管理、与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议及医疗费用结算等工作。

（二）社区、乡（镇）劳动保障站负责所辖区域的城镇居民的参保登记、代征医疗保险费等经办工作。

（三）各大（中专）院校、中小学（含托幼机构）负责在校学生的参保登记和代征基本医疗保险费等经办工作。

第三章参保对象和参保缴费

第五条城镇居民基本医疗保险的参保对象包括：

（一）各类学校在校学生、十六周岁以下的未成年人；

（二）十六周岁以上的非从业居民（不含在校学生）；

（三）达到法定退休年龄且不能按月领取基本养老金或用人单位退休费的老年居民。

(四）长期居住在本市城镇区域内的其他城镇居民。

第六条城镇居民除新生儿外，应于每年9月1日至12月31日按缴费标准一次性缴纳居民基本医疗保险费，自次年1月1日起享受医疗保险待遇，连续缴费满一年后可享受居民生育保险待遇。缴费前发生的费用医保基金不予支付。

已参保人员未按时缴纳基本医疗保险费的，自次年1月1日起停止享受基本医疗保险待遇，停保期间不接受补缴。再要求续保的，于缴费时交清次年费用，自次年1月1日起方可享受待遇，欠缴期间所发生的医疗费医保基金不予支付。

第七条符合参保条件的新生儿在三个月内参保缴费的，自出生日起享受医疗保险待遇，在三个月后参保缴费的，按本细则第六条规定办理。

第八条参保人员周岁年龄的确定，以缴费年的12月31日为准。

第九条城镇居民基本医疗保险由个人缴费和政府补助两部分组成。个人缴费标准为：

（一）各类学校在校学生、十六周岁以下的未成年人每人每年缴纳20元；

（二）十六周岁以上的非从业居民（不含在校学生）每人每年缴纳140元。

享受最低生活保障的城镇居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中的六十周岁以上老年居民和未成年人个人经核准后，所需缴费部分由政府给予补贴，财政部门及时从民政救助资金中划拨至城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十条人员身份界定:

（一）享受最低生活保障的城镇居民是指每年缴费时间内凭《城市居民最低生活保障金领取证》领取低保金的人员；

（二）丧失劳动能力的残疾人员指伤残等级在二级以上(包括二级)的伤残人员或经劳动能力鉴定委员会鉴定为完全丧失劳动能力的其他残疾人员;

（三）低收入家庭是指家庭成员人均收入和家庭财产状况符合当地人民政府规定的低收入标准的居民家庭，由民政部门审核认定为准。

第十一条享受最低生活保障的城镇居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中的六十周岁以上老年居民和未成年人参保时需提供以下资料的原件和复印件：

（一）享受最低生活保障的城镇居民须提供《城市居民最低生活保障金领取证》及最低生活保障补偿金专用存折；

（二）丧失劳动能力的残疾人员须提供残联核发的二级或二级以上《中华人民共和国残疾人证》或完全丧失劳动能力的《劳动能力鉴定结论书》；

（三）低收入家庭中的六十周岁以上老年居民和未成年人须提供民政部门的证明;

第十二条在校学生参保登记：

(一)各学校应有专门负责城镇居民基本医疗保险经办工作的机构和工作人员；

(二)在校学生以学校为单位组织参保缴费，由所在学校统一领取《怀化市城镇居民基本医疗保险学生参保花名册》,并组织填报、汇总登记；

(三)小学生应由其监护人或学校工作人员协助填写登记表，初中以上学生由个人填写登记表，监护人应在登记表上签字确认；

(四)在校学生首次登记参保时需提供《户口簿》或身份证原件以及近期一寸照片两张。学校工作人员应认真填写、复核有关资料，并及时补充更正，确保参保信息准确完整；

(五)各学校将学生参保信息汇总整理后，录入《学生参保登记汇总表》，打印参保人员汇总登记表并盖章，连同参保登记表及登记汇总表的电子文档向所在县市区医疗生育保险经办机构申报；

(六)符合最低生活保障的城镇居民、丧失劳动能力的残疾人家庭的参保学生，县市区医疗生育保险经办机构根据民政部门、残联或劳动能力鉴定委员会提供的相关资料，及时打印征缴单；

(七)学校按征缴单统一向在校学生收取医疗保险费、开具《社会保险基金收据》，并及时将医疗保险费划入指定的银行帐号；

(八)县市区医疗生育保险经办机构根据学校的参保学生花名册和收缴情况，打印《怀化市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》（以下简称《诊疗手册》）、制作ic卡，并由学校将《诊疗手册》、ic卡发放给学生。

第十三条其他城镇居民参保登记：

(一)各社区、乡镇应设立城镇居民基本医疗保险参保缴费登记点；

(二)其他城镇居民应在户口或居住地所在的社区、乡镇设立的登记点以家庭为单位办理参保登记缴费手续；

(三)其他城镇居民首次登记参保时应携带《户口簿》、身份证原件和复印件以及近期一寸照片两张，并认真填写《怀化市城镇居民基本医疗保险参保登记表》；

(四)《怀化市城镇居民基本医疗保险参保登记表》一般应由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后，参保人或其监护人应在登记表上签字确认；登记工作人员应将照片粘贴到照片卡上，对相关资料进行认真复核，并查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正，确认无误后由复核人员签定；

(五)各街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构应仔细复核参保人员的相关资料，认真做好参保人员信息录入工作，及时为参保人员打印征缴单，办理参保人员缴费手续，为缴费人员开具《社保基金收据》，打印发放《诊疗手册》；

(六)各街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构定期汇总参保缴费人员名册，并定期将医疗保险费上缴所属县市区城镇居民基本医疗保险收入户。

第十四条续保人员因就读学校、居住地改变等原因需变更参保缴费学校、社区的，应先到原参保缴费学校、社区办理异动手续，然后持《诊疗手册》到新参保缴费学校、社区参保缴费。

第十五条各缴费学校、社区应及时对缴费信息进行计算机登记，并将相关数据上传至所属医疗生育保险经办机构。各登记点应于每月底编制《怀化市享受最低生活保障的城镇居民、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中的六十周岁以上老年居民和未成年人参保花名册》和《怀化市城镇居民基本医疗保险参保及个人缴费情况汇总表》，报所属医疗生育保险经办机构复审。

第十六条参保人员属于用人单位职工家属（父母、子女、配偶），其个人和家庭应缴纳的基本医疗保险费，有条件的用人单位可以补助，补助金额不得超过个人缴费额。

第十七条县市区医疗生育保险经办机构为参保人员统一发放《诊疗手册》和ic卡。《诊疗手册》和ic卡应妥善保管，不得转借、涂改。如有遗失，应在20天内到所在县市区医疗保险经办机构申请补发。

第四章参保关系转换

第十八条城镇居民基本医疗保险变更为城镇职工基本医疗保险的参保人员，应持相关资料到当地医疗生育保险经办机构填报《怀化市医保关系转出单》，办理转出手续。参保单位凭《怀化市医保关系转出单》和单位证明材料到当地医疗生育保险经办机构办理参保手续，缴纳职工医疗保险费。

第十九条参保人员变更为城镇职工基本医疗保险或户籍迁出本市、死亡等异动人员所缴纳的城镇居民基本医疗保险费不退费、不转移。

第二十条城镇居民基本医疗保险缴费年限与城镇职工基本医疗保险费年限不合并计算。

第五章住院医疗待遇

第二十一条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准参照城镇职工基本医疗保险政策执行。

第二十二条参保人员在医疗保险结算年度内的起付标准、报销比例、最高支付限额按《办法》规定执行。

在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，参保人员不再负担起付标准费用。在二级以上级别的定点医疗机构再次住院的，参保人员需补足起付标准的差额部分。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医保基金不予支付。

第二十三条参保人员住院前72小时内在定点医疗机构急诊留院观察的医疗费用，其日期与住院时间相连续，可列入参保人员住院医疗费用，按政策规定报销。

第二十四条参保人员28日内急诊再次到其他定点医疗机构住院的，由定点医疗机构提出申请，并陈述详细病情，报医疗生育保险经办机构审核后，其医疗费用按政策规定报销。

第二十五条符合参保条件的新生儿在三个月内参保缴费的，在参保之前发生的医疗费用报帐时需持《户口薄》、《怀化市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、有效电脑发票、诊断证明书、出院记录、费用总清单到所属医疗生育保险经办机构报销。

第二十六条参保人员因病情需转诊转院的，按逐级转诊转院的原则办理手续，由定点医疗机构提出申请，由参保人员确定转诊医院，经医疗生育保险经办机构审批后，方可纳入基本医疗保险基金支付。参保人员在报销医疗费用时，其住院医疗费用个人先自付10%，余下部分再按政策规定报销。未经批准擅自转本统筹区域以外医疗机构治疗的，其费用医保基金不予支付。

第二十七条参保人员在一个医保结算年度内发生的符合规定的住院医疗费用（含特殊门诊），应在本年度内申报结算完毕，超出规定时间不予结算。

第二十八条参保人员在统筹区域外或非定点医疗机构患病需急诊抢救住院的，应在三个工作日内向所属医疗生育保险经办机构申报审批，经核实批准后，其在统筹区域外发生的住院医疗费凭申请报告、急诊病历、疾病诊断证明书、出院记录、诊疗手册、有效电脑发票、住院费用总清单、居民身份证原件及复印件等资料按本统筹区域转外医院结算规定核报。

第二十九条参保人员因病情需要体内置换（放）材料时，须经医疗保险经办机构审批方可使用。各种体内置放材料，应纳入政府集中招标采购，参照城镇职工医疗保险有关政策规定执行。

第三十条学生及十六周岁以下未成年人发生无第三方责任人的意外伤害事故，直接导致死亡的，需出示诊疗手册、死亡证明、公安部门销户证明等相关证明资料，由医疗保险经办机构审核后，从基本医疗保险基金中一次性补偿10000元。

第三十一条参保人员如发生无第三方责任人的意外伤害事故，其住院医疗费用最高支付限额为20000元，最高支付限额以内的费用按住院标准报销。

第三十二条参保人员下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：

（一）因违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；

（二）工伤、职业病、交通事故等其它保险赔付责任范围支付的医疗费用;

（三）出国或赴港、澳、台地区期间在境外就医的；

（四）未经批准在非定点医疗机构、非协议零售药店就医购药的；

（五）超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；

（六）其他按照有关法律政策规定不予支付的情形。

第六章生育补助待遇

第三十三条符合计划生育政策的生育医疗费，纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。参加城镇居民基本医疗保险的女居民在定点医疗机构住院分娩，平产一次性生育补助1000元，剖腹产一次性生育补助1500元。需提供双方诊疗手册、身份证、准生证及医疗保险经办机构规定的其他资料。

第三十四条参保人需转异地生育的，应当向参保地医疗生育保险经办机构提出申请，经审批后，生育所发生的医疗费用先由个人现金支付，持双方诊疗手册、身份证、准生证、出生医学证明原件及复印件、诊断证明书、出院记录、住院发票、费用总清单等资料到参保地医疗生育保险经办机构按规定报销。未经批准的，生育所发生的医疗费用医保基金不予支付。

第三十五条对符合计划生育政策的产前检查费用给予一次性补助，需提供诊疗手册、准生证、门诊发票、检查报告单、诊断证明书，经医疗生育保险经办机构审核后，最高补助标准为100元，产前检查费用不足100元的，按实际检查发生的费用足额补助。

第三十六条因妊娠、分娩引起的并发症和合并症参照城镇职工生育保险支付项目和支付标准执行，不得重复享受一次性生育补助。

第三十七条符合计划生育政策的孕妇在分娩过程中婴儿死亡的，医院提供婴儿死亡证明后，按正常生育标准补助。

第三十八条已婚育龄妇女因医学原因需要住院终止妊娠，其医疗费用参照城镇职工生育保险支付项目和支付标准执行。

第三十九条因违反计划生育政策、不孕不育和保胎治疗等情况发生的医疗费用或未经批准到非定点医疗机构治疗发生的医疗费用医保基金不予支付。

第七章普通门诊待遇

第四十条门诊统筹所需资金，由居民医保基金解决。普通门诊统筹资金按每人每年30元的标准在居民医保基金中提取，实行总额控制，单独列帐管理。

第四十一条参保人员在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围：

（一）一般诊疗费纳入医保基金支付范围的部分；

（二）《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品（包括基本药物，属于医保乙类目录范围的省增基本药物），按规定比例支付；

（三）诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白b超、皮合、导尿，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自付的中医诊疗项目；

（四）居民子女被动物咬伤注射狂犬疫苗的医疗费用；

（五）居民子女无他方责任人的意外事故发生的符合规定的门诊医疗费用。

第四十二条参保人员在定点基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用不纳入普通门诊统筹资金支付范围。

（一）未在选定的基层医疗卫生机构发生的门诊医药费用；

（二）享受特殊病种门诊补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金中支付的；

（四）当由第三责任人负担的；

（五）应当由公共卫生负担的。

第四十三条参保人员在选定的基层医疗卫生机构就诊时，门诊统筹起付额为10元／次。一个年度内发生的符合规定的门诊医疗费用最高支付限额为600元，支付限额内的门诊医疗费用报销比例为50%。超出最高支付限额的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第四十四条参保人员在按规定缴纳居民医疗保险费时，应在公布的定点基层医疗卫生机构名单中选择一家作为门诊定点医疗服务机构，一般一年一定。参保居民未选择、登记门诊定点医疗机构的，默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院（不具备定点资格的除外）为其门诊定点医疗机构。

第四十五条医疗生育保险经办机构在实施总额预算管理的基础上，实行按人头付费方式，核定各定点基层医疗机构服务的参人员人数和门诊统筹费用总额。门诊统筹资金预留10％作为服务质量保证金，待年终考评达标后返还，其余90%按季预拔给定点基层医疗机构统筹使用，据实结算。

定点基层医疗机构年度总费用超出总额控制标准的，门诊统筹资金不予弥补；年度总费用有节余的，节余费用由定点医疗机构结转到下年度门诊统筹继续使用。

第四十六条参保居民在定点基层医疗机构就诊时，必须出示《诊疗手册》、ic卡、身份证，并自觉遵守医疗保险各项政策规定。

定点基层医疗机构医务人员必须通过医保信息系统对就诊居民进行身份确认，按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，保证门诊医疗服务质量。

第四十七条定点基层医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，并与医疗生育保险经办机构实行联网结算。参保人员在定点基层医疗机构发生的门诊医疗费用，只需支付个人负担部分；统筹资金支付部分由医疗生育保险经办机构与定点基层医疗机构定期结算。

第四十八条医疗生育保险经办机构应与门诊统筹定点医疗卫生机构签订门诊服务管理协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务监管。

第四十九条医疗生育保险经办机构应在进行城镇居民基本医疗保险基金预算管理的基础上，对门诊和住院医疗费用支出单独列账、分开统计。完善门诊和住院费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。

第五十条普通门诊统筹资金提取标准、门诊统筹支付范围和标准，由省人力资源和社会保障厅根据经济社会发展水平、基金收支情况、居民医疗消费需求等因素，在评估、测算的基础上适时进行调整。

第八章特殊门诊

第五十一条城镇居民特殊病种管理办法及评审标准参照城镇职工特殊病种管理办法执行。

第五十二条城镇居民特殊病种纳入范围及费用报销标准：

（一）尿毒症需透析治疗:根据透析次数多少，依据病情分轻（1次/周）、中（2-3次/周）、重（3次以上/周）由就诊医院申报治疗方案实时审核，最高限额费用控制在20000元/年、30000元/年、40000元/年。

（二）器官移植术后长期服用排异药:第一年最高限额控制在40000元/年，第二年以上30000元/年。

（三）恶性肿瘤病人的门诊放化疗:最高限额控制在30000元/年，非放化疗病人费用4000元/年。

（四）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变等并发症两种以上者）:最高限额控制在2500元/年。

（五）高血压三期（有心、脑、肾等并发症两种以上者）:最高限额控制在2500元/年。

（六）脑中风丧失全部或部分自理能力:最高限额控制在3000元/年，一年以后无颅脑ct、mri检查报告（有丧失全部生活自理能力的证据）2000元/年。

（七）肝硬化:最高限额控制在2500元/年。

（八）再生障碍性贫血:最高限额控制在5000元/年。

（九）类风湿关节炎（活动期）:最高限额控制在2500元/年。

（十）精神分裂症:最高限额控制在2000元/年。

第五十三条参保人员申请特殊门诊，应填写《特殊门诊申请表》，门诊及住院资料交医保经办机构参加特殊病种评审。特殊门诊病人必须按定点医疗机构拟定的治疗方案进行治疗，其费用支付范围仅限于本疾病及相关治疗，以外的医疗费用医保基金不予支付。

除尿毒症血液透析、器官移植术后抗排异用药、恶性肿瘤门诊放化疗最高限额以内的医保基金支付75%，个人自付25%，其他最高限额以内的医保基金支付60%，个人自付40%，超额部分医保基金不予支付。享受特殊门诊待遇的取消门诊统筹待遇。

第九章住院及定点医疗机构管理

第五十四条参保人员因病需要住院，凭《诊疗手册》、身份证、ic卡到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构办理住院手续。

第五十五条参保人员入出院标准按照国家有关规定执行。根据病情应当出院的，经医院通知，无正当理由拒绝出院者，自医院通知出院的第二天起，一切费用由本人自付；应当出院而医院未通知其出院的，费用由医院负担。

第五十六条参保人员出院，特殊情况需巩固治疗的，带药量标准为：急性病不得超过七天量，慢性病不得超过十五天量，品种不得超过四个。

第五十七条城镇居民医疗保险每年1月1日至12月31日（以出院日期为准）为一个结算年度。

第五十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构住院就医制度。获得城镇居民基本医疗保险定点资格的医疗机构需经人力资源和社会保障行政部门审核确定，方可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

定点医疗机构一年一审核，如需变动，在下一结算年度开始时办理变更手续。

第五十九条医疗生育保险经办机构应与医疗机构签订有关医疗服务人员、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书，明确双方的责、权、利。

每年考核审定合格的定点医疗机构可以续签医疗服务协议（定点资格有效期为三年），不合格的将取消城镇居民基本医疗保险定点资格。

定点医疗机构每年向社会公布一次。

第六十条参保人员就医时，定点医疗机构必须认真审查，人证不符的，不得为其提供医疗服务。

第六十一条定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务，必须使用统一的特殊诊疗项目审批表、转诊转院审批表、有效电脑发票、住院费用结算单、一日一清单等医疗凭据。

第六十二条参保人员因病严重，定点医疗机构无力诊治确需转诊转院治疗的，由定点医疗机构住院科室提出申请，经医院医保科（办）复核，报医疗生育保险经办机构批准后，即可办理转诊转院手续。

第十章违规处理

第六十三条定点医疗机构及其工作人员不得有以下违规行为：

（一）将非参保人员的医疗费用列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围的;

（二）将参保人员非基本医疗保险基金支付的费用列入支付范围和不按规定结算费用的；

（三）违反收费规定，擅自提高收费标准，任意增加收费项目，以及不执行“三个目录”政策规定的;

（四）违反规定的滥用药（超剂量、超品种、超范围）、滥检查治疗以及搭车开药、串换药品、以药换物等行为;

（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准（分解住院、挂床住院、冒名住院、诱导住院、虚构住院等），重复做大型设备检查的;

（六）利用各种手段非法套取医保基金的;

（七）将有能力诊治的病人擅自转院治疗的或未给病人及时办理转院手续的;

（八）将有第三方责任人的意外伤害住院费用纳入医疗保险基金支付的；

（九）违反基本医疗保险管理制度、规定和定点协议的其他行为。

采取以上违规手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医保经办机构有权拒付。已经给付的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回，并依法处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款。其中违规金额5000元以上的，医疗保险经办机构可解除其服务协议，违规金额30000元以上的，人力资源和社会保障行政部门可取消其定点医疗机构服务资格，两年内不可再次申请。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六十四条参保人员不得冒用或转借诊疗手册和ic卡给他人就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结等医疗文书以及收费单据等资料内容。参保人员采取上述隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医保基金不予支付。已经支付的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回，并依法追究刑事责任。

第六十五条人力资源和社会保障行政部门、医疗生育保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医保基金流失的，由人力资源和社会保障行政部门追回，并对直接负责的主管人员和其他直接者任人依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一章附则

第六十六条本实施细则从公布之日起执行，由市人力资源和社会保障局负责解释。

二〇一三年七月二十四日

主题词：城镇居民医疗保险实施细则

怀化市人力资源和社会保障局办公室2013年8月20日印发