昌吉市：关于加强自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的通知（昌州人社发〔2013〕231号）

关于加强自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的通知

昌州人社发〔2013〕231号

州社会保险事业管理局，各县（市）人力资源和社会保障局、卫生局：

为规范基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢性病）管理工作，控制慢性病人数不合理增长，合理使用基本医疗保险基金，保障慢性病患者基本医疗需求，现就自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的相关要求通知如下。

一、自治州慢性病种类

严格按照自治州确定的慢性病种种类进行鉴定和审批，不得擅自增加。目前自治州确定的慢性病病种有下列14种，州人力资源和社会保障局将根据自治州经济发展水平和基本医疗保险基金承受能力，逐步扩大和调整门诊特殊慢性病病种范围。

（一）1型、2型糖尿病；

（二）脑出血；

（三）脑梗塞恢复期；

（四）冠状动脉粥样硬化性心脏病；

（五）肺源性心脏病；

（六）高血压病2级以上（含2级）；

（七）慢性病毒性肝炎；

（八）类风湿性关节炎；

（九）癫痫；

（十）精神病；

（十一）帕金森综合症；

（十二）系统性红斑狼疮；

（十三）尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排异免疫调节剂；

（十四）恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗。

二、慢性病申请条件

参加自治州城镇职工基本医疗保险和灵活就业医疗保险的人员，凡患所列14种慢性病之一、伴有明确并发症出现的，可自愿提出慢性病鉴定申请。

三、慢性病鉴定标准

严格按照疾病的医学界定标准，将符合条件的参保患者纳入保障范围。参保人员纳入门诊特殊慢性病医疗补助范围，必须有确切的病理诊断、指定二甲以上医疗机构的临床诊断。慢性病鉴定标准依据《昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》。

四、慢性病鉴定申报所需材料

（一）《昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表》（附件）；

（二）自治州统筹区域内申报慢性病医疗补助的患者，系首次申报鉴定14种慢性病之中任何一种的，须提供与鉴定病种有关的二甲以上指定医院近3年内住院病历及鉴定所需检查资料（2015年前所有慢性病患者都按初审标准提供相关检查资料）。对审批满两年进行续审病种的患者，如没有近3年住院病历可提供二甲以上指定医院专科门诊当年慢性病病种检查病历（州直和昌吉市患者提供的门诊病历需经所报病种科室2名副主任医师职称以上的医生签字，其他县市患者提供的门诊病历需经所报病种科室2名主治医师以上职称医生签字）。申报所需检查项目依据《昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》；

（三）办理了异地居住的患者申报慢性病鉴定，首次申报须提供所选定的6家住院医院之中二甲以上医院近3年内住院病历及鉴定所需检查资料；对审批满两年进行续审的病种，如没有近3年住院病历的可提供指定医院专科门诊当年慢性病病种检查病历（门诊病历需经所报病种科室2名副主任医师以上职称医生签字）；

（四）参保人员医疗保险手册和医疗保险手册首页复印件。

五、慢性病申报程序

（一）州直单位职工申请慢性病鉴定的，由个人向州人社部门慢性病鉴定委员会办公室申报。在职职工由所在单位对申报材料进行初步核查盖章。退休职工由患者所在单位或居住地的社区卫生服务中心（站）（建立居民慢性病健康档案）对材料进行初步审核盖章；

（二）县市参保职工申请慢性病鉴定的，由个人向本县市人力资源和社会保障局申请，患者单位要对参保的在职职工提出鉴定申请的材料进行初步核查盖章，系退休职工的鉴定申请材料由患者所在单位或居住地的医疗卫生机构（县市人民医院或县市疾控中心、妇幼保健院等建立居民慢性病健康档案的医疗机构）初步审核盖章。县市人力资源和社会保障部门审核汇总后，向州人力资源和社会保障部门慢性病鉴定委员会办公室申报；

（三）参加灵活就业人员医疗保险、实行社会化管理的企业退休人员，申报材料需经居住地的医疗卫生机构（县市人民医院或县市疾控中心、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）等建立居民慢性病健康档案的医疗机构）初步审查盖章，由本人向参保地人力资源和社会保障部门申报；

（四）办理了自治州统筹区域内异地居住的慢性病患者，可向居住地人力资源和社会保障部门申报慢性病鉴定；

六、慢性病鉴定与审批

（一）慢性病审批每年进行2次，于每年6月和12月各审批一次，审批后次月即可享受慢性病待遇。按住院报销的恶性肿瘤、白血病的门诊放化疗，尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排异性治疗的2种慢性病，系首次提出鉴定申请的可按月进行慢性病鉴定与审批；

（二）慢性病鉴定工作由州人力资源和社会保障局慢性病鉴定委员会办公室负责，由其建立慢性病鉴定专家库，并随机抽选组织相关专业临床专家对患者申请病种进行鉴定并签名确认。精神病患者仍委托乌鲁木齐市第四人民医院和石河子市绿洲医院鉴定；

（三）经专家鉴定符合慢性病鉴定标准的患者，由州人力资源和社会保障局在门户网站公示7天；

（四）经公示无异议的慢性病患者，由参保地人力资源和社会保障局依据专家鉴定结果审批确定慢性病资格，纳入自治州门诊特殊慢性病报销范围。办理了自治州统筹区域内异地居住的慢性病患者，可由居住地的人力资源和社会保障部门审批；

（五）未通过专家鉴定的慢性病患者系因所提供资料不全的，补充所需资料后，提交下一次专家鉴定会进行鉴定。

七、慢性病待遇

（一）执行年度限额补助的1型2型糖尿病、脑出血、脑梗塞恢复期、冠心病、高血压病2级以上、肺源性心脏病、慢性病毒性肝炎等7种慢性病，仍按昌州政办发﹝2012﹞89号文件规定标准执行，年度限额内慢性病费用报销70%。提高60周岁以上慢性病患者的限额，在原限额的基础上增加10%，报销比例不变。患有2种以上限额补助慢性病的患者，享受医疗补助待遇最多不超过3个病种，支付限额分别使用，不得互相挤占；灵活就业人员连续参保缴费不满6个月的慢性病费用不予报销，连续参保缴费满6个月以上不满1年的，按年度限额标准的30%给予报销，连续参保缴费满1年以上不满2年的按年度限额标准的50%给予报销，连续参保满2年以上的按参保城镇职工的标准给予报销，即：年度限额内慢性病费用报销70%，60周岁以上慢性病患者限额提高10%，报销比例不变；

（二）执行年度非限额补助的类风湿关节炎、癫痫、精神病、帕金森综合症、系统性红斑狼疮等5种慢性病，按年龄段进行补助。城镇职工年龄在45岁以下补助40%，46岁以上补助50%，退休职工补助60%；灵活就业人员连续参保缴费不满6个月的慢性病费用不予报销，连续缴费满6个月以上不满2年的，慢性病门诊符合基本医疗保险规定的医疗费用可从统筹基金中支付30%；连续缴费满2年以上的，按参保城镇职工的标准给予报销，即：年龄在45岁以下的补助40%，46岁以上的补助50%，退休人员补助60%；

（三）执行住院报销待遇的恶性肿瘤、白血病的门诊放化疗，尿毒症门诊透析及组织器官移植出院后使用抗排异性治疗的2种慢性病的患者，享受住院报销待遇；灵活就业人员连续缴费满6个月以上不满1年的，慢性病门诊费用可从统筹基金支付30%，连续缴费满1年以上不满2年的，门诊医疗费用可从统筹基金中支付60%，连续缴费满2年以上的，享受城镇职工住院医疗保险待遇；

（四）在一个自然年度内特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费分别计算；

（五）慢性病患者因慢性病住院，住院期间停止享受门诊特殊慢性病用药医疗补助，出院后方可继续享受；

（六）执行年度限额补助和年度非定额补助的慢性病病种的门诊医疗费用，不进入公务员医疗补助范围；

（七）通过专家鉴定的慢性病患者，未在规定时间内办理享受待遇审批手续的，不予补报医疗费用，从办理手续的次月起享受待遇；

（八）慢性病患者享受医疗补助待遇期满的，必须由本人重新申请鉴定，过期未申报的，停止享受门诊慢性待病遇。

八、慢性病费用结算

（一）执行年度定额补助的门诊特殊慢性病，用药费用根据每个病种的定额标准平均分摊到全年12个月。慢性病患者在慢性病定点医疗机构购药时所发生的费用，定额内由个人承担以及超定额的部分，患者直接支付给慢性病定点医疗机构。在定额标准以内需统筹基金支付的部分，由慢性病定点医疗机构按月凭有效票据到当地社会保险经办机构进行结算；

（二）执行非定额补助的门诊特殊慢性病患者发生的医疗用药费用，由个人先行垫付，在下一年度3月份以后到参保地的社保经办机构按政策报销。执行住院结算的慢性病患者的门诊医疗用药费用，按住院费用结算方式报销；

（三）参保人员在选定的慢性病定点医院之外发生的慢性病门诊费用，统筹基金不予支付。

九、慢性病日常管理

（一）经州人力资源和社会保障局鉴定批准的慢性病患者，可在自治州范围内确定的慢性病定点医院购药；

（二）按住院管理的恶性肿瘤、白血病的门诊放化疗、肾透析、器管移植后的抗排异性治疗的患者，可在住院手术治疗的医院以及自治州统筹区域内的州人民医院、州中医医院、各县(市)人民医院（含昌吉市第二人民医院）购药和治疗，并直接列入住院费用结算。此类患者每个统筹年度内住院和门诊治疗只支付一次住院起付线费用，标准统一为1200元；

（三）对在统筹区域外办理了异地居住的慢性病患者，可在选定的异地就医住院的定点医院中，选择2家医院作为慢性病门诊购药的定点单位，但必须到参保地社会保险经办机构登记备案。经本人选定的定点医院不得随意更换更改，确需更换更改的于每年1季度提出更换申请，报社会保险经办机构登记备案；

（四）精神病患者可以根据自己的实际情况，在乌鲁木齐第四人民医院、石河子市绿洲医院、州人民医院、州中医医院、各县（市）人民医院、昌吉市第二人民医院、农六师奇台医院、乌鲁木齐市安宁医院、新疆静宁医院之中选择一家医院购药；

（五）慢性病患者门诊诊疗时发生的医疗费用，必须由慢性病定点医疗机构医生在专用处方本上填写治疗和用药情况。慢性病处方不得与治疗其他疾病的处方相混淆，对于处方上显示的超范围用药（或诊疗）统筹基金一律不予支付。慢性病种门诊诊疗资料要进行专门管理；

（六）慢性病患者就医购药，每次购药最多不得超过一个月量。慢性病患者因公（私）外出、探亲等赴外地超过一个月的，可向社保经办机构申请，适当延长购药量。慢性病患者首次购药或因病情需要调整用药时，须出示二甲以上慢性病定点医院专科执业医师开具的用药处方；

（七）慢性病患者门诊用药必须严格执行《昌吉回族自治州门诊特殊慢性病用药范围》的规定进行用药，按住院治疗的慢性病执行自治区《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施项目目录》进行治疗，慢性病患者所采取的药物治疗或必须的相关检查，要与其确定病种一致，凡“三个目录”以外用药或与其病种无关用药、检查，统筹基金一律不予支付，由个人负担；

（八）实行慢性病鉴定指定医院和指定医师制度。根据各县（市）二甲以上综合医院医疗水平及医务人员业务能力，确定慢性病定点医院的诊断病种和鉴定范围，并指定医师负责慢性病的诊断和鉴定工作；

（九）根据慢性病需长期用药的特点，适时延长长期服药的老年慢性病患者续审间隔时间。从2014年元月起，调整慢性病患者续审的政策，对当年年满60周岁以上享受慢性病医疗补助患者，不再实行每隔2年进行一次续审政策，改由人力资源和社会保障部门、社保经办机构进行不定期抽检。

十、监督与违规处理

（一）加强对门诊特殊慢性病定点医疗机构定期或不定期检查，发现违反医疗保险有关政策、法规或弄虚作假行为的，社会保险经办机构根据协议规定，拒付违规基金，已经支付的，予以追回。人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改或取消其门诊特殊慢性病定点医疗保险服务资格；

（二）门诊特殊慢性病定点医疗机构不严格执行慢性病标准，出具虚假诊断检查、检验报告，不认真校验参保人员身份证，出现冒名就医，以药换药，以药换物，将非基本医疗保险统筹基金支付的费用记入统筹基金支付范围的违规行为，除与年度医疗保险考核挂钩外，社会保险经办机构有权拒付或追回相应的医疗费，并暂停或终止定点医疗机构服务协议，取消慢性病定点医疗机构资格；

（三）对出具慢性病虚假病历、伪造检查项目结果以及在慢性病鉴定中弄虚作假的医生，取消其慢性病开具处方权和慢性病鉴定专家资格，同时通报卫生行政主管部门处理；

（四）定点医疗机构对慢性病患者提出以药换药、以物代药、套取现金等不符合慢性病管理规定要求的，应予以拒绝和劝阻。对不听劝阻的慢性病患者，定点医疗机构可向人力资源和社会保障部门进行举报；

（五）对在慢性病鉴定中以欺诈、伪造病历和诊断材料以及其他手段骗取医疗补助资格的，一经发现立即取消其所申报病种补助资格，并进行通报批评，同时向相关人员单位通报及在网上公布；

（六）凡发现慢性病患者以药换药、以药换物行为的，取消其慢性病医疗补助资格，追回其享受慢性病待遇期间由医保基金支付医疗费，处以骗取医保基金2倍以上5倍以下罚款，并向相关人员单位通报并在网上公布。

州县市人力资源和社会保障部门、社会保险经办机构要切实加强慢性病管理，把此项工作作为加强城镇职工基本医疗保险基金管理的基础性工作来抓，确保基本医疗保险基金安全，使有限的医保基金真正用于患病的参保人员。要加强对接诊慢性病的定点医疗机构和医务人员的管理，要求他们严格遵循医学规律，按基本医疗保险协议要求合理施治。要利用社会监督力量，做好监督管理工作。同时要加大对慢性病相关政策的宣传力度，扩大自治州慢性病政策在参保职工中的知晓率，使广大慢性病患者理解支持当前的管理政策和措施，努力营造良好的医保基金监督管理氛围。

附件：

1.《昌吉回族自治州基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申请表》

2.《昌吉州城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病新限额标准》

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局 昌吉回族自治州卫生局

2013年12月31日