湛江市城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章 总则

第一条? 为确保《湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法》（以下简称《试行办法》）的顺利实施，根据《试行办法》制定本细则。

第二条? 城乡居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本市城镇和农村户籍居民（以下简称参保人）。

第三条? 市、县（市、区）城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗领导小组办公室合并更名为城乡居民基本医疗保险领导小组办公室（以下简称医保办）；各乡镇、街道成立城乡居民基本医疗保险办公室，原有的城镇居民基本医疗保险联席会议办公室和新型农村合作医疗办公室，合并更名为城乡居民基本医疗保险办公室。

第二章 参保登记

第四条? 城乡居民以户为单位按年度申报参保，应在每年9月1日至11月30日到户籍所在地乡镇、街道医保办（或指定的社区、村委会）办理参保手续。

1、城镇居民参保。首次办理参保手续时携带户口簿复印件、银行存折复印件，以家庭为单位填写《湛江市城乡居民基本医疗保险参保申请表》(以下简称《参保申请表》)。

通过银行缴费参保的，参保后从第二年度开始，如家庭成员、缴费档次、银行帐号等无变更的，无需再重新申报；如有变更应在每年的9月1日至11月30日持户口簿复印件或新的银行存折复印件到户籍所属地乡镇、街道医保办办理变更手续。

以现金方式缴费参保的，每年仍按首次参保携带户口簿复印件，填写《参保申请表》办理参保手续。

2、农村居民参保。由村委会集中统一办理参保手续，以家庭为单位填写《家庭参保登记表》。村委会向家庭收取医疗保险费，开具缴费收据。参保登记和缴费完成后，村委会汇总填写《××村委会参保花名册》并与《家庭参保登记表》、缴费收据其中一联一起报送当地乡镇、街道医保办。

农村居民通过银行缴费参保的按城镇居民参保程序办理。

3、城乡困难居民参保。

(1)无能力缴费参加城镇职工基本医疗保险的困难企业，可申请参加城乡居民基本医疗保险，由企业填写《困难企业职工和退休人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》，提交企业工资报表或主管部门财务报表（工资总额项目），列出职工和退休人员名单，经其主管部门审核确认，报单位所在地社保经办机构审核后统一办理参保手续。

(2)湛府办〔2008〕1号文覆盖范围以外的困难企业中无单位依托的退休人员参加城乡居民基本医疗保险，填写《无单位依托退休人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》，报当地社保经办机构复核后，随家庭办理参保手续。

(3)失业人员领取失业保险金期满后，参加城乡居民医疗保险不受时间限制，参保时携带失业证、户口簿复印件、银行存折复印件到户籍所在地社保经办机构申请，填写《失业人员参加城乡居民基本医疗保险申请表》办理参保手续，自行选择缴费档次并按全年缴费额缴费。

(4)湛江市大、中专学校的在校生，属湛江市户籍的随家庭参保，非湛江市户籍的学生由学校集中统一到学校所在地的街道或乡镇医保办办理参保手续。

⑸农村户籍的五保户、低保对象参加城乡居民基本医疗保险，由村委会统一填写《××村委会五保户、低保对象人员名册表》到当地民政部门核定盖章后，再到乡镇医保办办理参保手续。

⑹城镇户籍的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人参加城乡居民基本医疗保险分别按以下办法参保：

①低保对象凭《广东省城乡居民最低生活保障金领取证》随家庭一起参保;

②丧失劳动能力的重度残疾人向当地残联申请，凭残联出示的证明随家庭一起参保；

③低收入家庭60周岁以上的老年人先随家庭参保，同时向所在社区申请，由社区公示后将符合帮助缴费条件的低收入家庭60周岁以上的老年人名单在11月20日前报当地民政部门。

每年11月30日前由残联和民政部门分别将符合帮助缴费参保的丧失劳动能力的重度残疾人、低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人名单送当地社保经办机构。社保经办机构核实参保情况后，将核实情况反馈残联和民政部门，由残联和民政部门向财政部门请款，将资金划入城乡居民医保基金专户。

第五条? 参保人缴费分两个档次：一档每人每年20元；二档每人每年50元，家庭成员缴费必须同一个档次，缴费档次一经选定，两年内保持不变。

由财政或社会医疗救助基金帮助困难群体个人缴费的，参保缴费标准统一确定为20元。

第三章 参保资料

第六条 《湛江市城乡居民基本医疗保险医疗证》（以下简称《医疗证》）的发放管理。农村户籍参保人的《医疗证》由村委会填写相关内容，集中送当地乡镇医保办核实盖章后由村委会发给参保家庭；城镇户籍参保人的《医疗证》由街道医保办(或指定社区、下同)填写相关内容盖章后，由街道医保办发给参保家庭。通过银行缴费，参保后第二年度不须再重新申报参保的家庭，可直接凭户口簿到街道或乡镇医保办办理《医疗证》手续。

《医疗证》每年发放一次，由参保家庭保管使用，有效期为参保当年1月1日至12月31日。

第七条? 《参保申请表》的管理。《参保申请表》一式三联，由社区劳动保障事务所或乡镇医保办负责指导参保人填写并受理。参保登记手续办理完毕后，第一联由社区劳动保障事务所或乡镇医保办保存。第二联以现金方式缴费的由社保局保存，以银行代扣方式缴费的分别送开户银行。第三联由经办人员在办理完参保登记手续后交参保人保存。

第八条? 现金缴费票据管理。缴费收据一式三联，参保家庭、乡镇或街道医保办、存根各一份。现金缴费收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）城乡居民医保办到当地财政部门领取，下发给乡镇或街道医保办。乡镇或街道医保办通知村委会领取用于当年参保缴费凭证。票据使用完毕后，由各县（市、区）医保办负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第九条? 农村居民参保登记资料管理。《××村委会花名册》和《家庭参保登记表》由乡镇医保办保存。

第四章 家庭年度门诊账户

第十条? 由个人缴费部分的70％划入家庭年度门诊账户，2009年度一档每人每年14元，二档每人每年35元。

第十一条? 家庭年度门诊账户使用。参保人以家庭为单位在本辖区定点社区卫生服务机构（含社区卫生站、村卫生站、乡镇卫生院，下同），选择一家作为家庭门诊账户消费的定点机构。参保人消费超出家庭年度门诊账户总额的，由参保人自负。家庭年度门诊账户上的费用按年度使用，不能结转。

第十二条 家庭门诊账户实行记帐消费。参保人凭《医疗证》就诊，每次门诊消费后，由就诊的定点社区卫生服务机构将消费额和消费余额如实准确填写《医疗证》内的门诊卡一栏，并按本次门诊消费沿“××××年度门诊支付剪线”剪下送社保经办机构，做为社保经办机构向卫生服务机构支付费用的凭证材料。

第十三条? 定点社区卫生服务机构每月10日前将上月参保人的门诊资料，包括医疗费收据、家庭门诊账户医疗消费汇总表及剪下的医疗门诊卡部分送所属乡镇、街道医保办，经社保经办机构审核后通过银行账户将门诊费用付给社区卫生服务机构。

第五章 住院和结算

第十四条? 参保人在湛江市辖区内所有定点医疗机构住院，享受居民医疗保险待遇。

第十五条? 参保人住院凭身份证或户口簿和《医疗证》办理住院手续，无身份证或户口簿的参保人凭《医疗证》和乡镇(街道)医保办或村委会（居委会）证明。

在《医疗证》发放前，参保人凭身份证或户口簿、参保缴费收据（通过银行代扣缴费的凭《湛江市城乡居民基本医疗保险参保申请表》以下简称“申请表”）办理住院手续。入院时参保人未带参保缴费收据（申请表），可先告知医院按参保人员管理，出院前须向医院提供参保缴费收据（申请表）。如果遗失参保缴费收据（申请表）的，由所在村委会或当地社区劳动保障事务所出具证明。

第十六条? 参保人住院流程为：挂号就医→医生开具住院通知→凭住院通知到住院处交押金，出示相关住院凭证→办理住院手续→住院治疗→出院结帐（医院在《医疗证》上记录当次消费额）。

第十七条? 参保人住院期间，医务人员每天把住院医疗费用明细清单交给参保人或家属确认签字，需由个人全部支付的诊疗项目费用，应事先征得参保人或家属的同意并签字，如属抢救的，可在抢救后补办手续。

当需使用城镇职工基本医疗保险药品目录外自费的高新技术、高值耗材时，经参保人或家属签名同意后作自费处理，病情达到出院标准而参保人不愿意出院的可自费继续住院。

第十八条? 城乡居民医疗保险基金的支付范围，参照城镇职工基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施标准（以下简称“三个目录”）执行。属于上述“三个目录”范围内的住院医疗费用，由个人、城乡居民医疗保险住院统筹基金和大额医疗补助按规定的比例承担。

第十九条? 一、二、三类医院的起付标准分别为100元、300元、500元。住院统筹基金和大额补助支付比例为一类医院70％、二类医院60％、三类医院40％。

第二十条? 缴费档次为20元的，年度累计最高支付金额5万元，其中住院统筹基金1.5万元，大额医疗补助3.5万元。1.5万元以内的由住院统筹基金按比例支付，1.5万以上5万元以下由大额医疗补助基金按比例支付。

缴费档次为50元的，年度累计最高支付金额8万元，其中住院统筹基金为1.5万元，大额医疗补助为6.5万元。1.5万元以内的由住院统筹基金按比例支付，1.5万以上8万元以下由大额医疗补助基金按比例支付。

第二十一条? 参保人在湛江市医保定点医院住院办理出院手续时，只需结清应由本人承担的住院费用即可出院。应由住院统筹基金、大额医疗补助支付的医疗费用，由社保经办机构和大额医疗补助承办单位与医院结算。

第二十二条? 社保经办机构与定点医疗机构实行“总量控制、按月预付、定期检查”的方式结算费用。依照定点医疗机构上月出院人次和消费基数确定总量，每月按照总量的统筹基金应支付的95%预付，余下的5%做为年终考核基金。

劳动保障部门和社保经办机构会同大额医疗补助承办等单位，对参保人在定点医疗机构发生的医疗费用定期抽查，违规和不合理费用从预付费用中扣减。

第二十三条? 异地定居的参保人，到参保所在地社保经办机构申请选择居住地一家医院做为定点医院，并将选择的定点医院报参保所在地社保经办机构备案，住院发生的费用先由参保人垫支，出院后到参保地社保经办机构报销。

第二十四条? 下列三种情况，参保人在市外住院医疗费用自付比例按本市同等医疗机构级别相应增加5个百分点。

1、参保人在遂溪等五县（市）医院就医因病需要转往湛江市外治疗，经当地县（市）人民医院转出或在湛江市区定点医院就医，经三类医院转往市外治疗所发生的医疗费用。

2、异地定居的参保人在社保经办机构办理登记手续后，本人选定的居住地定点医院住院发生的医疗费用。

3、探亲、旅游等在市外因突发急性病抢救治疗发生的医疗费用。

除上述三种情况外，参保人第一次在市外发生的住院医疗费用，按上述标准给予报销，报销时社保经办机构或乡镇医保办告知参保人报销规定；以后在市外住院发生的医疗费用，按本市同类医院统筹基金支付比例的50%给予报销。

第二十五条? 市外住院报销医疗费用须提供的资料有：住院医疗费发票、医疗费用明细清单或医嘱单、出院小结或出院（疾病诊断）证明书原件和《医疗证》复印件。经医院批准转往市外就医的出具本市转出定点医院的转院证明。以上资料均需要加盖医院公章。另外提供参保人家庭的银行存折帐号。

第二十六条? 参保人在异地就医发生的医疗费用，出院后60日内到社保经办机构或乡镇医保办办理报销手续。

乡镇医保办每星期一、二两天为受理报销时间，医保办初审后将资料送当地社保经办机构集中审核,应报销的医疗费用由社保经办机构通过参保人的银行账户支付，同时将支付清单反馈给乡镇医保办。

第二十七条? 市外报销费用按月集中支付一次。当月20日前受理的，从20日起在20个工作日内付出，20日以后受理的按次月受理时间办理。

湛江市社会保险基金管理局