昌吉市：关于对自治州定点医疗机构和零售药店 进行年度考核的通知

昌州人社发〔2015〕157号

关于对自治州定点医疗机构和零售药店进行年度考核的通知

各县(市)人力资源和社会保障局、州社会保险管理局，各定点医疗机构、定点零售药店：

为加强我州医保基金监督检查和城镇基本医疗保险服务机构的管理，规范定点医疗机构和定点零售药店服务行为，促进定点医疗机构和零售药店不断提高服务质量，经研究，决定对我州医保基金监督管理情况进行抽查，对定点医疗机构和定点零售药店2015年运行情况进行考核。现将有关考核事项通知如下：

一、年度考核主要内容

(一)定点医院考核主要内容：

1.总额控制指标执行情况

2.定额管理指标执行情况，包括：定点医院人均住院费用、人均住院天数、患者自费费用占住院费用的百分比、药品费用占医疗总费用的比例、转院率、大型设备检查阳性率、人次人头比、年住院总人次等，以及各定点医院(含生育保险定点医疗机构)服务承诺、与社保局签订《服务协议》执行情况等。

(二)定点门诊和定点零售药店考核主要内容：

定点门诊和零售药店按照基本医疗保险定点门诊、基本医疗保险定点零售药店考核评分表的内容以及各定点门诊、定点零售药店服务承诺、与社会保险事业管理局签订《服务协议》的执行情况进行考核。

二、考核方法及要求

考核采用实地“查、看、听”的方式并结合日常管理情况进行。各定点医疗机构和零售药店要高度重视年度考核工作，按通知要求做好迎接考核准备工作，要根据实际运行情况进行自查，并就协议的执行情况写出书面汇报材料。

三、考核结果的使用

对定点医疗机构和定点零售药店的考核分四个等次，分别为优秀、良好、合格、不合格。90分以上为优秀，89-80分为良好， 79-60为合格，60分以下为不合格。考核80分以上，同时未超出总额控制和定额管理指标的定点医院、定点门诊和定点零售药店，全额返还预留保证金，可继续签订服务协议;考核79分-60分的单位，对存在的问题进行整改，并按服务协议扣除相应的预留保证金，整改期间暂停医保服务;考核60分以下的单位，不再签订医保服务协议，并按服务协议扣除相应预留保证金。同时，对定点医院的考核评分结果，作为社保经办机构对定点医院分级管理的重要依据。

四、考核人员组成和分工

成立以州人力资源和社会保障局主要领导为组长的昌吉州城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核领导小组，统一负责全州的考核工作。州人力资源和社会保障局、州社会保险管理局抽调州、县(市)相关业务人员重点对全州所属公立的人民医院、中医院进行考核，其他定点医院按属地原则由县(市)人力资源和社会保障局负责进行考核;定点门诊和定点零售药店的考核实行抽查制，按属地原则由各县(市)人力资源和社会保障局负责进行年度考核。各县(市)区域内的定点门诊、定点零售药店在50家以下的，抽查比例不低于50%，50家以上的抽查比例不低于30%，重点抽查日常检查中存在违规行为或上年度考核中80分以下的定点单位。

五、考核结果上报

各县(市)于2016年1月15日前将定点医院的考核结果(纸制与电子版)上报州人力资源和社会保障局。

联系人：马红 联系电话：18999552250。

附件：1.昌吉州医疗保险定点医疗机构、定点零售药店考核领导小组人员名单

2.昌吉州医疗保险定点医院统筹费用结算指标运行情况统计表

3.昌吉州医疗保险定点医院单病种费用情况统计表

4.昌吉州基本医疗保险定点医院、定点门诊和定点零售药店考核评分表(点击进行下载)

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局

2015年12月21日

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局 2015年12月21日印制

附件1

昌吉州定点医疗机构、定点零售药店考核领导小组人员名单

组 长： 王立新 州党委组织部副部长、州人社局党组副书记、局长

副组长： 李向东 州人社局党组书记、副局长

曲宝乐 州人社局党组副书记、纪检组长、调研员

吴建琴 州人社局党组成员、州社保局局长

王耀 州社保局副局长

成 员： 雷 虎 木垒县人社局局长

常德林 奇台县人社局局长

刘海青 吉木萨尔县人社局局长

李健 阜康市人社局局长

黄 兵 昌吉市人社局局长

杨志军 呼图壁县人社局局长

郑方君 玛纳斯县人社局局长

领导小组下设三个工作小组，人员从州、县市人社系统抽调，同时邀请区、州医院专业人员参加，负责对全州七县(市)的人民医院、中医院进行考核。第一小组组长贾樱丽，成员：州人社局医保科1人，县(市)人社系统1人，医院专家1人，负责东三县人民医院、中医院的考核;第二小组组长杨雷，成员：州社保局1人，县(市)人社系统1人，医院专家1人，负责阜康市、玛纳斯县、呼图壁县人民医院、中医院的考核。第三小组组长周晟，成员：州社保局1人，县(市)人社系统1人，医院专家1人，负责州直、昌吉市人民医院、中医院的考核。各县(市)人社局、社保局抽出专人协助做好县(市)定点医院的考核。同时，各县(市)要相应成立考核组，对其他定点医院、县(市)所属的定点门诊和定点零售药店进行年度考核。