宝鸡市：关于开展2016年全省医疗保险基金专项检查的通知

各市人力资源社会保障局、杨凌示范区人事劳动局，西咸新区人力资源社会保障局、韩城市人力资源社会保障局，省级有关行业统筹单位：

按照社会保险基金监督的要求，为进一步加强医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，打击社会保险欺诈犯罪，保障医疗保险待遇支付，维护参保人员的合法权益，做好国家审计署对我省医疗保险基金审计的准备工作,经研究决定，在全省开展医疗保险基金专项检查工作，现通知如下：

一、检查目的

通过专项检查，全面掌握全省医疗保险基金管理现状；突出问题导向，对历年审计中发现问题的整改情况进行“回头望”；对医疗保险制度建设、政策落实、内控措施、基金收支管理、经办服务等方面存在的风险进行全面逐一核查，发现影响基金安全的隐患和问题；对发现的问题进行整改，重点查纠违反医疗保险法规政策支付、截留、挤占、挪用、套取、骗取医疗保险基金的违法违规行为，联合公安机关严厉打击医疗保险基金欺诈犯罪，切实依法依规加强医疗保险基金监管，更好地维护基金安全。

二、检查对象

医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，必要时，可延伸到基金财政专户及参保单位和个人、享受医疗保险待遇的人员。

三、检查内容

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（含已纳入人社部门管理的“新农合”）、城镇职工大病医疗保险、城镇居民大病医疗保险等制度规定、政策标准执行、基金征缴、支付使用和管理情况。必要时，可延伸到以前年度和有关方面。重点检查内容（详见附件）如下：

（一）2013、2014、2015年国家和省医疗保险政策规定执行情况，内控制度制定和执行情况，基金征缴、支付使用和管理情况，医疗保险监管稽核情况；

（二）2012年国家审计署对我省社会保险基金审计中有关医疗保险基金问题的整改落实情况；

（三）《社会保险工作人员纪律规定》和《社会保险基金要情报告制度》贯彻落实情况；

（四）完善和加强医疗保险基金内控管理的制度和措施；

（五）社会保险基金欺诈犯罪案件移送公安机关和建立联席会议制度落实情况。

四、检查方法

专项检查由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构全面参加，各级人社局主动联系公安机关开展协同配合。专项检查主要采取自查和“双随机”（随机确定被检查对象和随机确定实施检查的人员）交叉抽查方法。各市组织对本级和所辖县（区）的医疗保险基金管理使用情况全面自查；省厅组织各市进行“双随机”交叉抽查。检查和整改后，各市要分别形成报告，并对其真实性、完整性和准确性负责。报告内容包括（但不限于）组织部署、方法措施、开展情况、发现问题、原因分析、整改情况、移送情况、工作建议等方面。

五、检查步骤

（一）安排部署（4月29日前完成）。各市人社局根据本通知要求，结合实际情况，制定具体实施方案，并组织召开本级和所辖县（区）相关部门参加的专题会议动员部署，开展业务培训。主动联系公安机关，积极建立联席会议制度，加大打击医疗保险基金欺诈犯罪力度，做好协同配合和案件移送工作。4月29日前，将《专项检查实施方案》和《落实联席会议制度情况》报予省厅。

（二）自查自纠（6月15日前完成）。各市医疗保险行政部门、经办机构组织所有行政辖区开展全面自查工作。要对照专项检查要点逐条进行，做到准确核查问题，全面防范风险，立行立改自纠。查实涉及社会保险犯罪的，移送有关部门依法查处。各市基金监督机构对本级和所辖县（区）自查自纠工作进行现场监督检查，并将自查自纠情况汇总形成《自查报告》，于6月15日前报省厅。

（三）交叉抽查（7月29日前完成）。在全面自查自纠的基础上，由省厅组织各市进行交叉抽查，抽查率在50%以上，覆盖率在30%以上。省厅将按照“双随机”检查机制，对随机确定的市进行联合抽查。抽查的重点是对被检查单位自查自纠情况逐项进行核实，进一步核准问题，对发现的问题提出处理意见，督导被检查单位进行深入整改。对“自查重大失误”和“人员违规违纪”问题进行通报处理。

（四）整改落实（8月31日前完成）。各级对自查和交叉抽查过程中发现的问题进行全面整改。要建立“整改问题清单”，明确责任人、整改措施和时限要求，整改一条清理一条，真正做到不走过场、不流于形式，经得起检验。各级要进一步完善规章制度，健全配套措施，建立长效机制。各市总结形成《整改报告》，并于8月31日前报省厅。

（五）整改提升（9月30日前完成）。各级实施整改后，要及时进行“回头望”。对于整改不到位，查处有偏差，制度不完善、管理不规范等遗留问题，并结合2012年和今年审计署对我省医疗保险基金审计中发现的问题，要再次整改、总结、提升，进一步落实责任。各市汇总形成专项检查《整改提升报告》，于9月30日前报省厅。

六、工作要求

（一）夯实责任，精心组织实施。医疗保险基金专项检查工作涉及部门多、组织环节多、协调要求高，检查任务重，需要方方面面形成合力，打好“组合拳”，打赢“攻坚战”。全省要高度重视，加强组织领导，明确责任分工，研究制定方案，保障人员力量，落实工作经费，精心组织实施。各级人社局主要领导是本级专项检查的第一责任人，要亲自部署，亲自协调公安、卫计、民政、财政、税务等部门联合行动，亲自抓好落实；人社局分管领导、医疗保险经办机构主要领导是直接责任人，要负责检查工作的具体落实，确保每个环节落实到位。社会保险基金监督机构要认真抓好专项检查的组织实施，医疗保险行政部门、经办机构要认真按照方案要求，围绕检查重点逐项自查到位。

（二）明确重点，扎实开展检查。各级在检查过程中，以查处突出问题为导向，明确检查重点，列出检查清单，逐条核查落实。要充分利用基金监督手段，结合网上监管系统发现的疑点和预警情况，有针对性地开展现场检查核实，将现场检查与非现场检查有机结合。要积极协调有关部门，获取人员状态信息，加强对欺诈冒领医疗保险待遇的犯罪案件核查。要重点检查医疗保险制度落实、职责履行，内控措施、督查稽核等执行情况，特别对于门诊、住院和费用支出异常情况要加大核查力度，找出隐蔽问题。要采取有效方法，既排查到位，又整改到位，确保检查质量经得起检验。

（三）严格执纪，依法依规整改。对专项检查中发现的问题，属于人社行政部门或医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和定点零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议进行处理，及时追回违规基金；对查实欺诈套骗医疗保险基金的犯罪案件，按照《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（陕人社发〔2015〕31号）和《关于加强与公安机关协作配合严厉打击社会保险欺诈犯罪的通知》（陕人社函〔2016〕176号）要求，移送公安机关立案查处。对专项检查工作协调不力，不作为，检查报告有重大失误，掩盖问题，逃避责任的部门和相关责任人，各级人社局要严肃问责，按照规定查处；对涉及职务犯罪的，移送有关部门处理。以上情况和检查中遇到的重大事项和疑难问题，要及时报告上级。

（四）认真总结，完善制度机制。各级要通过这次检查，查找医疗保险基金管理使用中的风险点和薄弱环节，进一步完善相关政策、制度和流程，不断提高基金征缴、支付、财务管理和经办服务水平，提升基金内控管理手段，从源头上解决基金管理方面的问题。建立健全日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，更好地维护基金安全。

（五）加大宣传，严打欺诈犯罪。采取多种形式，全面做好医疗保险基金专项检查的宣传工作。主动进行舆论引导，调动社会公众积极参与，营造良好的医疗保险基金全民监督氛围。广泛开展政策宣传，结合本次专项检查，联合公安机关实施严厉打击查处社会保险欺诈犯罪的专项行动，并及时在有关媒体公开通报情况，有力震慑犯罪分子，使专项检查工作切实取得更好成效。

省级及有关行业统筹单位医疗保险经办机构，按照本通知要求，做好专项检查各项工作。如有问题，请及时联系省厅。

联 系 人：孙 煜

联系方式：029-87294807

附件：《2016年全省医疗保险基金专项检查要点》（略）

陕西省人力资源和社会保障厅