临汾市：关于完善城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知

临汾市人力资源和社会保障局

关于完善城镇基本医疗保险定点医药机构

协议管理的通知

各县(市、区)人力资源和社会保障局：

为加强和规范基本医疗保险定点医药机构协议管理，适应新形势下深化行政审批制度改革、切实转变政府职能的迫切需要，实现简政放权、强化监管、优化服务的基本要求，进一步提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求，根据省人社厅《关于转发〈人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见〉的通知》(晋人社厅发〔2016〕2号)精神，结合我市实际，现就城镇基本医疗保险医药机构协议管理有关事项通知如下。

一、协议医药机构的准入

(一)申请纳入协议管理的医疗机构应具备的条件

1、经卫生行政部门评审具有级别的医疗机构;社区卫生服务机构符合城市社区卫生服务中心(站)基本标准。

2、能够建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备医疗保险专职管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机等专用设备，实行了医疗费用清单制。

3、有健全和完善的医疗服务管理制度和对医务人员的医德医风教育制度。

4、严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经物价部门监督检查合格，有健全的财务制度

5、符合区域医疗机构设置规划。

6、从业人员全部按规定参加社会保险。

(二)申请纳入协议管理的零售药店应具备的条件

1、持有《药品经营企业许可证》和《营业执照》，符合协议零售药店的区域设置规划。为优化资源配置，在一个居民生活小区，原则上只设立一个协议零售药店。

2、有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过《药品经营质量管理规范》(gsp)认证。

3、严格执行国家、省规定的药品价格政策，有健全的财务制度，经物价部门监督检查合格。

4、具备及时供应基本医疗保险用药的能力，能够设置夜间售药窗口，做到夜间售药服务，所售药品实行内部计算机管理的，能够做到药品进、销、存相符。

5、有规范的内部管理制度，能够配备医疗保险专(职)管理人员，配备与医疗保险信息系统联网的计算机、读卡器等专用设备。

6、提供《执业药师资格证书》、《执业药师注册证》，能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗，至少有2名以上具有执业药师或从业药师以上资格，从业人员需经相关部门培训合格、体检合格。

7、从业人员全部按规定参加社会保险。

二、协议医药机构的办理程序

(一)自愿申请

符合上述条件，能够遵守基本医疗保险政策，自愿为参保人员提供就医购药服务的医药机构，可在临汾市人力资源和社会保障局网站(http://www.sxlf.hrss.gov.cn/)下载“协议医疗机构申请书(附件1)或协议零售药店申请书(附件2)，按要求如实填写并备齐相关资料，向属地医疗保险经办机构提交申请资料，由各县(市、区)医保中心初审，签署意见后统一上报市医保中心。

(二)多方评估

由市医保中心组织评估组对申请单位进行评估，评估小组根据相关规定应不少于5-7名人员组成，须坚持方便参保人员就医购药、提高医疗卫生资源利用效率、合理控制医疗服务成本和提高服务质量的原则进行评估，对申请单位的规划布局、服务能力、内部管理、财务状况、信息系统等内容进行独立评判，出具是否同意纳入协议管理的意见并汇总。评估汇总表由全体参评人员签字确认，保证程序公开透明，结果公正合理。

(三)网上公示

经多方评估初步确定为协议医药机构的单位，在市人力资源和社会保障局官方网站公示7天。群众反映且有证据证明不符合协议医药机构条件的，不签订服务协议。

三、服务协议的签订、履行、变更和终止

(一)服务协议的签订及备案 公示结束后，市、县医保经办机构与医药机构平等协商，根据主营业务范围、服务能力和特色，以满足参保人员需求、确保基金安全为原则，签订医疗保险服务协议，并可根据工作实际，在法律法规规定范围内，增加补充条款，同时将纳入协议管理的协议医药机构信息表(附件5)报市人力资源和社会保障行政部门备案。凡与市、县(区)医疗经办机构签订服务协议的医药机构，由市人力资源和社会保障行政部门统一向社会公布，供参保人员选择。

(二)服务协议的续签与终止 协议有效期限为一年，协议到期后愿意继续作为协议医疗机构的，应当在协议期满前的3个月向属地医疗保险经办机构提出续签服务协议申请。逾期未提出申请的，视为自动放弃，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止。医疗保险经办机构与协议医疗机构签订或解除、终止协议的，分别报市人力资源和社会保障行政部门备案。

(三)服务协议的变更 协议医药机构因合并或分离、法人、执业地址、机构名称、医院等级、原核定的床位数等内容发生变更，经相关部门批准后不再进行重新评估，在医保经办机构备案后继续履行原服务协议。

四、协议医药机构的退出

(一)协议医疗机构的退出

协议医疗机构违反医疗保险规定的，所属经办机构对情节较轻的，予以通报批评和警告;对情节严重的，终止与其签订的服务协议。协议医疗机构有下列行为之一的，终止服务协议，被终止服务协议的医疗机构，两年内不受理其协议医疗机构的申请。

1、被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验，不符合签订协议条件的。

2、将科(诊)室出租、承包并为承租科(室)、分支机构或零售药店提供社会保障卡划卡服务的;擅自将协作医疗机构纳入协议医疗服务范围的。

3、伪造病历、虚假住院、串换药品、以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等骗取医疗保险基金的。

4、违反药品和物价管理规定的，对参保人员就医收费普遍高于其他人群的。

5、参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证，仍予受理的。

6、违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。

7、一年内因涉及医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚一次以上的。

8、年度考核评价为不达标准的。

(二)协议零售药店的退出

协议零售药店违反医疗保险规定的，所属经办机构对情节较轻的，予以通报批评和警告;对情节严重的，终止与其签订的服务协议。协议零售药店有下列行为之一的，终止服务协议，被终止服务协议的零售药店，两年内不受理其协议医疗机构的申请。

1、被注销、吊销药品经营许可证、营业执照或有效证件未通过年检，不符合协议零售药店条件的。

2、向参保人员销售假药、劣药、过期、失效药品的。

3、擅自将分支机构纳入购药范围、进行刷卡业务的、以卡套现的。

4、为参保人员用医疗保险卡(社会保障卡)购买日用百货、副食品等提供服务，用医疗保险卡(社会保障卡)兑换现金，采用不正当手段回收药品的。

5、违反药品和物价管理规定的，对参保人员购药收费普遍高于其他人群的。

6、参保人员持用伪造且外观上足以辨认的参保身份凭证，仍予受理的。

7、违反医疗保险规定，在社会上造成不良影响的。一年内严重违规或受到相关部门处罚一次以上的。

8、年度考核评价为不达标准的。

五、协议医药机构的管理

(一)规范服务协议内容 服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善,明确双方的权利和义务。服务协议文本由市医保中心根据医药机构服务类型及服务范围分医疗机构服务协议、零售药店服务协议制定，有效期为一年，并报市人力资源社会保障行政部门备案。

(二)建立年度考核制度 经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。建立定点医药机构年度考核制度，不再实行年检制度。经办机构要按照《协议医药机构考核办法》和服务协议对协议医药机构进行年度考核。考核内容应包括落实医疗保险政策法规、就医管理、信息系统管理、医疗保险基础管理等，要进行参保人员满意度调查，并结合平时检查或抽查情况综合评定。年度考核合格的，经办机构可与其续签协议，对年度考核优秀的，可采取相应的激励措施。对考核不合格的，解除服务协议。

六、切实加强行政监督

社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送司法机关。

七、其他

(一)城镇基本医疗保险协议医药机构原则上每年受理申请两次，分别在当年5月和10月进行。从受理之日起在30个工作日完成评估等相关工作。

(二)医保经办机构要及时受理医药机构提出的申请。要按照“六权治本”的要求和程序公开透明、结果公正合理的原则，阳光行使权力，通过医保经办机构服务窗口或信息系统受理申请材料，不得自行设立没有法律法规、政策依据的证明和盖章环节。对不符合条件的，要一次性告知;符合条件的，要告知办理时限，按要求评估、按时办结、进行公示。相关文书资料应妥善保管，存档备查。签订、变更、终止服务协议要及时向同级人社行政部门备案。

(三)本办法未尽事宜，仍按照省人社厅、省卫生厅《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》(晋人社厅发〔2010〕149号)和省人社厅、省食药监局《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点零售药店管理的通知》(晋人社厅发〔2010〕150号)文件的有关规定执行。

(四)本办法自印发之日起施行，实施前认定的定点医药机构资格继续有效。

附件1：临汾市城镇基本医疗保险协议医疗机构申请书

附件2：临汾市城镇基本医疗保险协议零售药店申请书

临汾市人力资源和社会保障局

2016年7月15日