《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》政策解读

《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》政策解读

一、《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》制定出台的背景是什么？

基本医疗保险制度建立以来，我市按照国家和浙江省相关规定，实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格认定”和“基本医疗保险定点零售药店资格认定”(以下简称“两定资格认定”)，并结合本地实际制定了基本医疗保险定点医药机构管理的具体办法。这些措施对规范我市医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。

按照党中央关于加快转变政府职能、加大简政放权力度的要求，2015年10月国务院印发了《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)，明确要求取消地方人社部门实施的两定资格认定项目。为贯彻国务院文件精神，人社部研究制定了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)，明确要求全国所有统筹地区于2015年底前，全面取消社会保险行政部门实施的定点医药机构资格审查项目，按照简政放权、强化监管、优化服务的要求完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和医保基金使用效率。

根据国务院简政放权的工作要求和人社部、浙江省人社厅的文件精神，经过前期调研和意见征求，目前已出台《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》。

二、《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》提出了什么工作目标？

1、贯彻简政放权要求，取消医药两定资格审查，转变行政管理方式，打造公平、透明的市场环境。

2、改变过去严进宽出、事前监督重于事中监督的管理模式，着重加强事中、事后监督，切实加强医药两定单位医保监管。

3、综合考虑统筹地参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，合理设定评估规则，按照公平、公正、公开的原则，将服务质量优、内部管理严的医药机构纳入医保定点。

4、努力做到医药机构申请医保定点管理规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开，杜绝腐败情况发生，主动接受纪检监督、行政监督和社会监督。

5、通过服务协议明确医保机构与两定单位双方权利义务，规范医药机构服务行为，完善相关制度机制，提高管理效率，更好地保障医保基金安全。

6、促进医药行业形成良性的市场竞争格局，有利于医药分业格局形成，推进医药分开，促进医改深化。

三、《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）》重点工作任务是什么？

1、新增定点医药机构将有序定点、适度控制。

全市药店1192家，已进医保定点560家。公立医疗机构170家，民营医院40家，其他民营医疗机构267家，已定点210家，未定点267家，大多是民营、个体诊所。像上虞，民营医疗机构79家，其中医保定点10家，嵊州市民营医疗机构70家，其中医保定点7家。一下子放进来是不现实也是无法想像的，现有监管力量根本无法承受(特别是个体诊所，分布在城乡角角落落，医保监管很难)。必须综合考虑参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，科学合理地制定区域定点规划，以“规划”为引导，按区域事先确定拟新增的医疗机构和药店家数，依据评估规则，按照公平、公正、公开的原则，将服务质量优、内部管理严的医药机构优先纳入医保定点。

2、对定点零售药店准入条件有适度的提高。

严格限定零售药店的经营范围，对存在销售食品、日用品、化妆品等非药品类商品的零售药店不得作为纳入协议管理的对象，兼营保健食品需设立专区、专柜销售，专区或专柜面积应在经营总面积的30%及以下，且不得在经营场所前三分之一区域陈列。

3、进行量化评估考核。

由相关行政和经办部门、行业协会、定点医药机构、参保单位等代表组成评估小组，采用双盲交叉制的评估方式，由各区(县、市)进行互评。根据评估结果，符合条件的申报单位按从高到低，择优选择定点。

4、全面完善协议内容，重在对违纪违规的处理和退出机制完善。

进一步完善医院、药店、医务室的三份协议书，增强其可操作性很强，在要求定点医药机构认真履行服务协议，健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定。管理上严把“监管关”，加强监督检查，完善退出机制，打通“出口关”。总的来讲是要从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，提高管理效率。

5、全市统一办法，一并着力推进。

协议管理从主体文件到具体的操作规范和评估程序我们全市基本统一，具体实施也是全市统一实施，按照目前的工作计划安排，九月份相关准备工作各地可以着手启动，专家库可以组建，规划着手制定、公布，十月份开始接受申请，十一月份组织评估，十二月中下旬通过的新增医药机构就可纳入医保定点。

6、加强经办风险意识，主动接受各界监督。

实施协议管理，是把医保定点的职责交给经办机构;完善协议管理更是要经办机构把加强医药机构医保管理的重任扛在肩上。无论是定点评估、协议签订、阳光医保、日常监管我们都高度树立风险意识，始终把纪律和规矩挺在前面，医保管理要努力做到规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开，坚决杜绝腐败情况发生，主动接受纪检监督、行政监督和社会监督。

绍兴市人力资源和社会保障局

二○一六年十月十日