盐城市人力资源和社会保障局关于调整医疗保险定点零售药店医药费用医保结算办法的通知

盐城市人力资源和社会保障局

关于调整医疗保险定点零售药店医药费用

医保结算办法的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局，城南新区社会事务管理局：

为进一步深化医保支付方式改革，规范结算管理，简化结算流程，决定对全市医疗保险定点零售药店医药费用医保结算办法进行调整，现就有关事项通知如下：

一、改革医保结算模式

近年来，广大定点零售药店自律意识日益增强，管理服务水平逐步提高，已具备按实结算医药费用的基本条件。因此，决定暂停按均值结算的管理方式和有关配药限次、限额的管理规定，医保经办机构对定点零售药店医保购药费用全面实行按实结算。

二、优化结算对账方式

定点零售药店与医保经办机构医药费用对账程序已纳入结算管理信息系统，定点零售药店可逐日使用程序中的对账模块进行对账操作，双方及时发现和纠正数据误差。因此，不再要求定点零售药店向医保经办机构递送医药费用纸质对账单。各医保经办机构应根据电子对账结果，预留服务协议中约定的服务质量挂钩费用、扣除因违规产生的医药费用及违约金后，其余费用逐月与定点零售药店按实结账。

三、规范药品目录维护

凡符合江苏省基本医疗保险药品目录范围的药品，但因药品生产、流通企业未向省级医保经办机构申报而在省医保目录库中暂无收录的，定点零售药店均可通过医保结算信息系统向当地医保经办机构申报，市县两级同时定点的零售药店，可直接向市医保经办机构申报。各地医保经办机构负责对定点零售药店的申报记录进行初审，并将审核结果通过医保管理信息系统及时上传市医保经办机构，由其扎口进行目录库维护。

四、完善配套管理措施

1．建立健全远程视频监控系统。已经启用远程视频监控系统的地区，要认真开展视频监控记录，充分发挥系统的作用，务求提高监管实效。其余地区要积极创造物质条件，加快系统建设，更新管理手段。

2．保持视频监控系统的正常运转。已装备远程视频监控的定点零售药店应保持视频设备处于有效工作状态并与医药费用结算设备同步运转。视频监控设备一旦进入非有效工作状态，医保经办机构自动暂停该药店的结算程序。

3．加强配药服务管理。定点零售药店要进一步加强对医保划卡购药者的身份核对，对使用非本人医保卡（社保卡）的购药者进行身份登记；要坚持用药安全、合理的原则开展配药服务，配药用量应符合卫生计生部门《处方管理办法》中关于用药量的规定；对参保人员持处方购药的，要序时存档保管处方；对参保人员的单次大额购药需求提供配药服务的，要按规定进行原因登记。有关用药量、大额购药费用的具体标准在医保经办机构与定点零售药店的医保服务协议中进行约定。医保经办机构要对代购药品登记记录、大额购药记录、存档的处方适时进行检查，对代购药品未进行身份等登记的、用药量超出标准的、大额购药未登记原因的，相应费用不予结算；对处方保管不善的，纳入医保服务质量年度考核。

4．强化药品进销存台账管理。定点零售药店要严格遵守药品进销存台账按月报送制度。医保经办机构对定点零售药店药品进销存账目不符的，误差数量的医药费用不予结算；对相符率低于医保服务协议中约定标准的，按照协议规定扣除相应的违约金。

本通知自2017年1月1日起执行。

盐城市人力资源和社会保障局

2016年10月12日