赣州市人力资源和社会保障局关于印发《赣州市城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》的通知

赣市人社发〔2016〕29号

各县（市、区）人力资源和社会保障局：

为贯彻落实《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣市府发〔2016〕33号）精神，规范和统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办工作，我们制定了《赣州市城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

赣州市人力资源和社会保障局

2016年12月12日

（此件主动公开）

赣州市城乡居民基本医疗保险业务经办

管理规程（试行）

第一章 总 则

第一条为规范和统一全市城乡居民基本医疗保险业务经办工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）、《赣州市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣市府发〔2016〕33号）要求，制定本规程。

第二条城乡居民基本医疗保险经办管理服务工作主要包括：登记管理、征收管理、定点医药机构管理、医疗服务管理、医疗待遇审核和结算、基金财务管理、信息管理、稽核与监督、综合管理等内容。

第三条城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）业务由医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）负责经办，街道或乡镇人力资源社会保障服务平台（包括乡镇、街道的医保所、劳保站、人保所等，以下统称“代办机构”）负责代办，社区（居委会）、行政村（村委会）、社会保障服务站（以下统称“基层代办点”）的专职或兼职协管人员（以下简称为“基层协办人员”）负责协办。

由地方政府授权协助经办机构办理城乡居民基本医疗保险业务的民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫等部门(以下统称为“协办机构”)，应予以支持配合。

第四条城乡居民基本医疗保险按照市级统筹原则实行属地化管理。

经办机构负责指导、监督和检查代办机构和基层代办点承担的城乡居民医保经办业务；负责组织对街道或乡镇人力资源社会保障服务平台及其所属的社区、行政村、社会保障服务站经办（协办）人员进行培训和业务考核；负责参保居民参保信息的核对、确认、变更；负责参保居民医疗保险费的收缴和财政补助款的申请；负责对协议医药服务机构管理、监督、考核及费用结算；负责城乡居民医保待遇审核支付、财务管理、稽核与监督、统计分析、档案管理等工作；负责组织开展城乡居民医保政策和经办服务的宣传工作。

代办机构负责对城乡居民参保登记的基本信息进行采集、录入、审核、汇总及上报；负责城乡居民参保信息的变更和注销；负责组织城乡居民申报和缴费工作；负责受理城乡居民医保待遇申报工作；负责向经办机构汇总上报各类统计报表；负责对社区、行政村和社会保障服务站进行业务指导、监督和检查；负责城乡居民医保政策和经办服务的宣传工作；协助开展基层定点医药机构的监督管理工作。

基层代办点负责对城乡居民参保登记的基础信息收集、初审、记录和上报；负责受理城乡居民信息变更和注销，进行初审、记录及上报；负责办理城乡居民申报和缴费工作；负责向街道、乡镇人力资源社会保障服务平台汇总上报各类报表；具体承担本辖区城乡居民医保政策的宣传与咨询工作。

协办机构负责在职责范围内支持和协助经办机构办理城乡居民基本医疗保险业务。

第五条市级经办机构合理划分各级经办机构职责，对下级经办机构负有业务指导与监督的职能。根据城乡居民医保特点，本规程中的经办机构，除特别指出级别外，均指县（市、区）级经办机构。

各级经办机构应完善管理、服务、监督与考核制度，健全便民快捷的服务体系，提供更加规范、高效、优质的城乡居民医保经办服务。

第二章 登记管理

第一节 参保登记

第六条城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合的所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照有关规定参加城乡居民医保。

第七条全市城乡居民实行统一登记参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民医保参保登记是指城乡居民依据统筹地区城乡居民基本医疗保险制度，以家庭为单位持相关证件到经办服务机构（含代办机构、协办机构等）办理参加城乡居民医保手续，经办机构为城乡居民建立医疗保险关系的过程。

城乡居民医保实行按年缴费制度，每年的12月1日至次年的2月28日为下一年度的参保缴费期，非参保缴费期内原则上不办理新参保和中断续保手续。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，凭户口簿等材料在出生之日起6个月之内办理出生年度参保缴费手续并享受医疗保险待遇，逾期未办理参保缴费手续视为中断参保。

存在特殊情况（退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等）的城乡居民符合政策规定的，须在3个月内到经办机构办理参保登记，并按照办理参保登记手续所在年度的个人缴费标准缴纳医疗保险费用，逾期未办理参保缴费手续视为中断参保。

医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日，连续参保的城乡居民自1月1日起享受相应医疗保险待遇，首次参保和中断续保的自缴费次月起享受相应医疗保险待遇（全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇，毕业当年未参加职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底）。

第八条城乡居民的参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、户籍信息、联系电话、通讯地址等。

参保登记时需携带本人户口簿及复印件一份（应包含户口簿首页和参保人本人页）、一张近期免冠一寸证件照。

第九条全日制普通高校和中等职业学校在校学生以外的其他城乡居民（含中小学生）以社区、行政村为单位，为辖区居民办理参保登记并代征个人缴费。由本人（或代理人）携带户口簿等有关证件材料到户籍所在地的社区居委会、村委会或社会保障服务站办理参保登记。

第十条全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位为在校学生办理参保登记并组织参保，由主管部门协办人（各类学校或教育部门指定机构的专职、兼职协管人员）统一进行收集、初审、记录、汇总和上报，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件。主管部门协办人通过网上申报或携带登记资料与登记信息电子文件统一到经办机构办理参保登记。

第十一条以下特殊群体参加城乡居民医保，可到代办机构或经办机构办理参保登记，并提供有效的资格证明材料：

1.特困供养人员；

2.城乡最低生活保障对象；

3.城镇重度残疾的学生和儿童；

4.城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人；

5.城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人；

6.已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵；

7.其他建档立卡贫困人口等。

第十二条特殊群体参加城乡居民医保，经办机构可由地方政府主导协商其主管部门（民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫等部门）统一进行收集、初审、记录、汇总和上报，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件，主管部门通过网上申报或协办人携带登记资料与登记信息电子文件到经办机构办理参保登记。

经办机构可以通过在医疗保险信息系统开放权限的方式实现医疗保险系统与民政、卫生计生等部门的信息互通，以实现特殊人员的参保登记、待遇享受资格信息互认，提高经办工作效率。

第十三条城乡居民参保登记业务经办流程如下：

1.以社区、行政村、社会保障服务站为单位，由基层协办人员统一收集、初审、记录辖区居民的参保登记信息，由其汇总后将登记资料报送到所在地的代办机构。

2.代办机构对辖区内的基层代办点报送的登记资料进行审核，检查登记信息的准确性，按照规定的数据格式将登记信息录入电子表格文件与登记资料，使用城乡居民医保信息系统进行登记信息录入。

代办机构要通过信息比对机制与职工医保参保信息数据库进行比对，剔除重复参保登记，通过信息系统联网上传至经办机构，在信息系统复核参保登记信息准确性后生成个人医保编号。

3.经办机构确认本辖区内的城乡居民覆盖范围内的参保登记信息，为其建立城乡居民参保档案，并将相关信息导入城乡居民医保参保登记数据库。

第十四条经办机构应根据本市城乡居民医保制度建立全覆盖的参保登记工作机制, 提供优质高效的参保登记服务，完善参保登记经办流程，使城乡居民参保更加方便。

第十五条为提高城乡居民参保登记信息的准确性和参保率，经办机构应与所在地公安、统计等部门建立信息沟通机制，获取城乡居民个人信息人口数据及相关人口数据，进行信息比对。

第二节 变更与注销

第十六条城乡居民参加城乡居民医保后，因姓名、身份证号码、户籍所在地等基本信息发生变更时，应携带户口簿（复印件）、身份证（复印件）、医保证（卡）等材料及时到经办机构申请办理变更登记手续，填写《城乡居民基本医疗保险信息变更登记表》（样表一），由经办机构审核后办理信息变更。

第十七条城乡居民参保后死亡、失踪、出国定居的，应注销医保关系。参保人（委托人、继承人）持相关证件、材料向经办机构提出注销申请，填写《城乡居民基本医疗保险关系注销登记表》（样表三），并按要求提供以下材料和证件：

1.参保人（委托人、继承人）的身份证、户口簿。

2.参保人死亡的，提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明。

3.参保人出国定居的，提供出国定居证明。

4.参保人失踪的，提供司法部门出具的失踪告示和人民法院出具的宣告死亡证明。

基层协办人员（参保人、委托人、继承人）将注销相关材料上报经办机构，由其审核后按规定办理注销手续。

第三节 转移与接续

第十八条城乡居民跨统筹地区转移接续城乡居民基本医疗保险关系，城乡居民应携带户口簿、身份证、医保证（卡）到转出地经办机构办理转出手续后，到转入地经办机构办理参保缴费接续手续，在本年度待遇享受期内其城乡居民医保待遇不中断，办理转出手续后的医疗保险待遇，在转入地按照当地待遇标准享受。

第十九条本市城乡居民因就业或失业等原因，其城乡居民医疗保险关系与职工医疗保险关系转移接续办法按本市基本医疗保险市级统筹办法的规定执行。

第三章 征收管理

第一节 缴费申报

第二十条城乡居民医保坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。全市城乡居民执行统一的基本医疗保险个人缴费标准和财政补助标准。

特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额补助。高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

第二十一条凡由各级政府或相关主管部门统一组织缴费申报的，以社区、行政村、学校、特殊群体为单位申报：

1.全日制普通高校和中等职业学校以外的其他城乡居民以社区、行政村为单位统一申报，基层协办人员代收费用，开具相关收据，汇总参保人缴费信息后报代办机构。

2.全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位，按学年为在校学生统一办理参保登记并组织参保，由主管部门协办人汇总参保学生个人信息到经办机构进行申报。

3.民政、卫生计生、教育、慈善、残联、扶贫等部门为所管理的特殊群体进行年度资格认定后，负责将参保人信息明细表和汇总表（电子档和加盖了公章的纸质材料）到经办机构进行申报。

第二节 缴费结算

第二十二条参保人通过基层代办点缴费：基层协办人员在规定的缴费时间内代收本辖区城乡居民医保个人缴费部分，并为缴费人员提供缴费收据。

基层协办人员将收到的资金核对清楚后（人帐相符），及时到代办机构统一缴费，代办机构需核实收据总额与资金是否相符。代办机构汇总所辖基层代办点的缴费信息与缴费资金，到经办机构指定协议银行进行缴费，争取做到每日零余额。农村居民根据《村合作经济组织财务制度》，可由村委会建立专用基金先行缴费结算，基层协办人收费后再缴存基金。

城乡居民医保参保人通过协议银行缴费：参保人持医保证卡或《医疗保险缴费通知单》到经办机构指定的协议银行，通过临柜缴费、pos机刷卡等方式在规定时限内办理缴费手续，并领取《城乡居民基本医疗保险缴费收据》，作为缴费凭证，或采取指定金融机构协议扣款的方式完成缴费结算。

第二十三条经办机构可与协议银行签订代收或代扣的三方服务协议，通过联网专线实现协议银行与经办机构的数据共享，有条件地区还可利用互联网建立网上参保缴费平台，使用网上银行及第三方支付平台办理结算，方便参保人办理缴费。

第二十四条经办机构汇总城乡居民缴费情况，建立缴费信息数据库和参保缴费台账，生成《城乡居民基本医疗保险参保缴费情况统计表》（样表七）。

第三节 缴费记载

第二十五条经办机构对城乡居民医保参保人按时缴费的，确认缴费到账，在系统内分别记载个人缴费金额及缴费时间。

对个人缴费由财政或民政、卫生计生、扶贫等部门专项资金全额承担的，经办机构核定后记载个人缴费金额及缴费时间。

第二十六条城乡居民已申报后未在1月底办理缴费的，基层代办点通过公告、公示等形式进行催缴。

第四节退费处理

第二十七条城乡居民医保参保人员已缴纳次年度城乡居民医保费，在本年度12月31日前，因回原籍、户口迁出、出国定居、死亡或就业等情形可持相关材料到经办机构，填写《城乡居民基本医疗保险关系注销登记表》，申请办理城乡居民医保退费。享受待遇年度1月1日后可以注销城乡居民医保关系，逾期不能办理退费。

城乡居民医保参保人员已缴纳次年度城乡居民医保费，在次年度2月28日前又纳入本规程第十一条规定的特殊群体范围的人员，持相关材料到经办机构申请办理城乡居民医保退费手续，逾期不能办理退费。

第四章定点医药机构管理

第一节医保服务协议

第二十八条经办机构依据《社会保险法》第三十一条规定应与医疗机构、药品经营单位签订城乡居民医保服务协议（以下简称“服务协议”），规范其医药服务行为。

签定服务协议的医疗机构、药品经营单位（以下简称“定点医药机构”）应为经办机构通过评估机制确定的定点医药机构。

定点医药机构应在显著位置悬挂由经办机构核发的统一标牌与标识。定点医药机构应设置宣传栏，开展城乡居民医保政策宣传，公示城乡居民医保就医与报销流程，公布经办机构的监督举报电话。

第二十九条经办机构通过服务协议形式确定与定点医疗机构、药品经营单位之间的权利与义务，服务协议条款应依照《医疗保险服务协议》范本，明确双方的责任、权利和义务，涵盖服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、费用审核与控制、监督管理及考核结果处理、违约责任、争议处理等内容。

经办机构应将定点医药机构的医（药）师纳入协议管理，推动定点医药机构与具有执业资格的医（药）师签订医保服务集体协议，作为服务协议附加内容。

第三十条依照《医疗保险服务协议》范本，服务协议指标可分为住院指标、门诊特殊慢性病指标和普通门诊指标。住院指标可包括年度总额控制指标、年度服务总量、次均费用、人次人头比、实际报销比例、自费比例等；门诊特殊慢性病指标可包括年度总额控制指标、单个病种年度费用总额、次均费用、个人报销比例、自费比例等；普通门诊指标可包括总额控制指标、就诊人次、次均费用、自费比例等。

第三十一条经办机构应在公开、公正、公平、科学、透明的原则下，按照同级同病同费用标准并结合定点医疗机构级别、类别以及人员、设备情况、服务范围和服务特色、既定指标历史完成情况等因素（初定指标可参考同级同类别的定点医疗机构），建立协议指标测算模型，科学制定协议指标。

经办机构应建立与定点医疗机构的沟通与谈判协商机制，合理确定协议指标。通过选取能够充分反映不同级别不同类别定点医疗机构协商代表, 对协议指标的分配展开谈判。通过引入卫生计生部门医疗、医药专家库，对协议指标的争议进行评定。

第三十二条按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》和《基本医疗保险总额控制经办规程》，经办机构应将总额控制指标及相关管理要求纳入服务协议，推动对定点医疗机构实行基金支出预算下的指标总额控制管理。

经办机构应按照总额控制的管理要求与工作程序，结合本地实际情况，细化、完善服务协议的相关内容。

第二节协议签订与考核

第三十三条经办机构与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，服务协议签订实行属地管理与分级管理相结合。市级经办机构负责对协议签订情况进行监督检查，由经办机构统一组织辖区内定点医药机构签订服务协议。

第三十四条经办机构应按照服务协议加强对基层医疗服务机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院，以下简称“基层医疗机构”）的管理与服务。

基层医疗机构或代办机构应按照《医疗保险服务协议》范本，结合本地实际，与基层医疗站点（社区卫生站、村卫生室，以下简称“基层医疗站点”）签订相应的医保服务协议，并协助经办机构加强对基层医疗站点的管理。

第三十五条经办机构应结合《江西省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（赣人社发〔2010〕16号）等规定分别对定点医疗机构依据协议条款实施考核。考核按类别可分为日常考核和年度考核，经办机构应将日常服务情况、日常受理举报投诉等列入日常考核内容。

第三十六条经办机构应通过经济手段建立激励与制约机制。建立定点医药机构考核责任保证金制度，并根据考核结果给予返还。

经办机构应通过服务协议要求定点医药机构对签订医保服务集体协议的医（药）师定期进行考核，并将考核结果报送经办机构。

基层医疗机构或代办机构应按照医保服务协议对基层医疗站点定期进行考核（每半年、每年），并将考核结果报送经办机构。

第三节监督管理

第三十七条经办机构应依据服务协议加强对定点医疗机构的监督检查，要求定点医疗机构遵循“以病人为中心”的服务准则，按照首诊负责制和因病施治的原则，严格执行服务协议，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，降低城乡居民医疗负担。

第三十八条经办机构可结合赣人社发〔2010〕16号等文件规定对定点医疗机构实行分级管理，其评定结果与基金预付、医疗费用审核结算、考核责任保证金返还等激励和制约机制挂钩。

原则上可根据定点医疗机构遵守政策法规、执行服务协议等情况，包括就医管理、医保服务质量管理、医疗费用结算管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理及社会监督等七个方面，并按不同类别和级别分别确定评价内容和指标对定点医疗机构进行评定。

第三十九条经办机构对定点医疗机构应加强医保要素管理，主要包括：

1.经办机构可对定点医疗机构的一次性高价医用材料实行备案管理，监控使用情况。

2.经办机构可对定点医疗机构的大型诊疗设备实行备案管理，并将使用率、阳性率等指标纳入服务协议。

第四十条经办机构应建立定点医药机构的医保医（药）师数据库，通过对医（药）师的诊疗行为实施监督，建立医保医（药）师诚信档案，根据医（药）师履行医保服务情况确定其服务资格与审核关注程度。

第四节医保服务监控

第四十一条经办机构通过与定点医药机构实时联网，逐步建立医疗保险实时监控系统，提高对违规医保服务与骗保行为的监管力度，变事后拒付为事前防范，对其医保服务行为进行全程监控，控制医疗费用过快增长，增强经办机构的监管能力。

第四十二条经办机构监控对象包括定点医药机构、医保服务医（药）师和参保人员。

1.定点医疗机构的监控指标包括：就医总人次、医疗费用发生总额、单项费用发生总额（包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等）、次均费用水平、实际报销比例等。

2.医保服务医（药）师的监控指标包括：诊疗次数、医疗费用发生总额、单项费用发生总额（包括药品费、检查费、治疗费、医用材料费等）、次均费用水平、贵重药品使用比例等。

3.参保人员的监控指标包括：就医次数、医疗费用发生总额、单日医疗费用发生金额、实际报销比例等。

第四十三条经办机构应把监控指标的分析结果与定点医药机构协议管理以及城乡居民医保支付管理等工作相结合。经办机构通过监控审核，发现定点医药机构、医保服务医（药）师、参保人存在违规情况，应按规定进行记录诚信档案、拒付医疗费用、核减指标、暂停定点服务等相应处理。

第五章医疗服务管理

第一节实名就医

第四十四条城乡居民医保就医管理包含门诊就医、门诊特殊慢性病就医、住院就医与异地就医。

第四十五条城乡居民医保参保人就医实行实名制管理，即参保人持本人医保证（卡）到定点医疗机构就医，定点医疗机构及医保服务医(药)师应核实就医参保人身份，建立健全参保人员就医身份核对查验制度。

过渡期暂时沿用新农合手册的，参保人持参合凭证等到定点医疗机构就医。

第四十六条城乡居民医保就医逐步实行基层医疗机构首诊和双向转诊制度。

第二节门诊家庭补偿金

第四十七条按照赣府厅发〔2009〕97号文件要求，建立城乡居民基本医疗保险门诊家庭补偿金制度，城乡居民门诊家庭补偿金每年按个人缴费标准的60%划入。

第三节门诊特殊慢性病

第四十八条统一门诊特殊慢性病病种和保障水平，规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准，门诊特殊慢性病就医实行资格登记制度，具体按照《关于印发赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理暂行办法的通知》文件执行。

第四节住院就医

第四十九条城乡居民医保参保人住院就医实行登记制度，即按照本市城乡居民医保制度规定到定点医疗机构进行住院登记。

第五十条参保人员到定点医疗机构住院就医，需持本人医保证（卡）等相关材料，于住院当日（特殊情况可延长至入院后三个工作日内），在定点医疗机构办理参保人员住院登记手续,确认参保人员待遇身份，定点医疗机构应将参保人员的住院信息进行实时上传。

第五十一条 参保人员办理住院登记手续后，在出院时其医疗费用应由城乡居民基本医保基金和大病保险基金支付部分在定点医疗机构刷卡记账，定期由定点医疗机构与经办机构进行结算。

第五十二条 为充分利用基层医疗卫生资源，可通过政策倾斜（不同级别医疗机构不同起付线和报销比例）引导参保人到基层医疗机构就医，形成“小病进社区，大病到医院，康复回社区”的就医格局。

第五节异地就医

第五十三条异地安置指在统筹地区以外长期居住的城乡居民医保参保人员，包含以下几种情况：

1.在统筹地区以外居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料）；

2.投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上（长期居住地居委会、村委会出具证明材料）；

3.参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月（所在学校出具证明材料）；

4.跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上（所在单位出具证明材料）。

以上情况的城乡居民医保参保人应向其参保地经办机构提出异地安置申请，填写《基本医疗保险异地安置申请表》（样表九），并选择1-3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构，经在参保地经办机构登记备案，参保人员在备案后的异地定点医疗机构发生的符合规定的医疗费按规定予以报销。

第五十四条经办机构应加强对城乡居民医保参保人员跨统筹范围转诊转院的管理。参保人员因病情诊治需要转往统筹地区以外的定点医疗机构住院治疗的，转出定点医疗机构应为二级及以上医疗机构。

参保人员或代办人持转诊转院资格医院填写的《城乡居民基本医疗保险转诊转院申请表》、参保居民身份证或社会保障卡等相关材料，到经办机构提出转诊转院申请，经办机构确认后方可转院。如遇紧急情况可先办理转院，但须在规定时限内补办转诊转院申请手续。城乡居民参保人员未办理转诊转院所发生的医疗费用，统筹地区可以采取增加起付线、降低报销比例等方式进行引导规范。

第五十五条参保人员在统筹地区外短期停留期间因突发疾病急诊住院治疗的,应由就医医院出具参保人员住院诊断证明，发生的住院医疗费用按规定予以报销。

参保人员在境外就医发生的医疗费用，属于《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

第五十六条各统筹地区应创造条件，加快推进异地就医即时结算。

第六章 医疗待遇审核和结算

第一节 费用申报

第五十七条城乡居民医保报销范围包括普通门诊统筹费用、门诊特殊慢性病费用、住院费用和生育医疗费用以及统筹地区城乡居民医保制度规定的其它医疗费用。

第五十八条城乡居民医疗费用申报包括刷卡结算与零星报销两种方式。

第五十九条 城乡居民持医保证（卡）到基层医疗站点进行门诊就医，基层医疗站点汇总本站点就医的城乡居民医疗费用，填写《城乡居民基本医疗保险医疗费用汇总表》（样表十），按照约定时间（每周、每月）向归属的基层医疗机构或代办机构申报。

基层医疗机构或代办机构审核、汇总所辖基层医疗站点申报的医疗费用，将申报医疗费用录入城乡居民医保费用申报软件系统，联网上传到经办机构进行申报。

具备条件的地区，可以在基层医疗站点直接实现刷卡结算和医疗费用申报，并结合医疗费用结算方式实现与基层医疗机构定期结算的关联。

第六十条已建立跨统筹区域的异地结算机制的经办机构，委托就医地经办机构接受本统筹区域城乡居民医保参保人员的刷卡结算费用申报，由其代为审核医疗费用，并垫付报销费用，两地经办机构按照约定进行定期结算。

第二节刷卡结算

第六十一条城乡居民医保参保人员在联网的定点医药机构刷卡就医购药，定点医药机构应确认其待遇享受资格，城乡居民医保参保人员在定点医疗机构因门诊、门特及住院（含生育）等就医购药发生的医疗费用，可通过经办机构与定点医疗机构的信息联网实时申报，参保人员只需负担个人自负部分，应由医疗保险基金报销部分由经办机构定期与定点医疗机构按照约定的结算方式进行结算。

第六十二条统一全市城乡居民医保参保人员刷卡结算医疗费用结算单格式和项目，具体包括：

1.个人基本信息：姓名、性别、出生年月、医保个人编号、居民身份证号、医保类型、人员类别、参保地；

2.就医相关信息：医疗机构名称、就医地、医疗机构等级、就医类别、入院时间、出院时间、刷卡结算时间、入院诊断、出院诊断；

3.费用结算信息：医疗费用总额、自费金额、超限额以上费用、自付金额、进入结算费用总金额、本次起付标准、基本统筹基金支付、大病保险基金支付、民政救助支付、个人账户支付、医保支付金额合计、个人现金支付、个人自付合计；

4.费用结构信息：甲类费用、乙类费用、丙类费用、自费费用、超限额以上费用；

5.年度待遇累计信息：已住院次数、基本统筹基金累计支付、大病保险基金累计支付、民政救助累计支付。

异地就医还须在异地就医平台统一生成异地就医申请号。

第六十三条定点医药机构通过信息联网将参保人员就医购药费用明细等就医诊疗信息实时上传经办机构进行申报，经办机构通过信息系统回传信息实时监控、智能审核。

基层医疗机构暂未实现实时联网，应定期导出费用申报软件系统的参保人员就医数据信息，将参保人员就医数据信息报送经办机构，经办机构收到后通过回写信息在信息系统进行确认。

第三节零星报销

第六十四条城乡居民医保参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医的医疗费用，或者因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，未实现刷卡即时结算的，先由个人全额垫付，并在治疗终结后90天内，持医保证（卡）和相关申报材料（户口簿或身份证复印件、医保证、卡复印件、银行卡号、医疗费票据原件、费用清单、出院小结、转诊转院申请表等），填写《基本医疗保险医疗费零星报销申请表》（样表十一）进行医疗费用的零星报销申报。

第六十五条城乡居民医保参保人员进行零星报销原则上按以下两种方式进行，各地也可结合结算方式，采取其他便民快捷的方式进行。

1、到代办机构申报：

参保人员在规定时间持医保证（卡）和相关申报材料到代办机构申报，由其将参保人员申报材料汇总整理后，填写《基本医疗保险费用零星报销申请表》（样表十一），向经办机构进行申报。

经办机构可以根据医疗费用金额或者参保群体合理划分经办机构和代办机构零星报销医疗费用职责，并由经办机构统一进行零星报销医疗费用审核和基金支付。

2、由协办机构代为申报：

在校学生等特殊人群，可在规定时间持医保证（卡）和相关申报材料到协办机构申报，由协办机构将参保人申报材料汇总整理后，填写《基本医疗保险费用零星报销申请表》（样表十一），统一向经办机构进行申报。

3、参保人员也可以在规定时间内持医保证（卡）和相关申报材料到经办机构进行申报。

第六十六条经办机构收到申报单位（或个人）零星报销材料后，在城乡居民医保信息系统完成初审、复审，并在医保信息系统打印医疗费用结算单（格式和项目同刷卡结算医疗费用结算单）后，由财务人员按结算单上的应支付金额拨付给参保人员。

第四节 费用审核

第六十七条城乡居民医保待遇审核应执行统筹地区城乡居民医保制度规定，按照全省统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（以下简称“三大目录”）和城乡居民医保服务协议的规定进行。

第六十八条 城乡居民医保待遇审核方式包括自动审核与人工审核两种方式。

1.自动审核：经办机构根据城乡居民医保审核标准在医疗保险信息系统设定自动审核规则，将定点医药机构上传（上报）的申报就医信息在医保信息系统自动实现费用审核，确定可报销医疗待遇金额。

2.人工审核：经办机构接收参保人员、代办机构（协办机构）申报的医疗费用材料后，须按照城乡居民医保的审核标准，由经办人员按申报费用信息进行人工审核，确定可报销医疗待遇金额。

第六十九条经办机构根据城乡居民医保参保人员类别、就医类型(门诊、门特、住院等)、就医医院级别（三级、二级、一级）设定的起付线、封顶线和报销比例，以及选择的审核方式审核后最终核定城乡居民医保基金报销金额。

第七十条 经办机构可按照城乡居民医保审核标准，结合医疗保险智能监控系统推进进度，在医疗保险智能监控系统中设置一定的筛查指标（次均费用、大型设备检查率、贵重药品使用率、自费率等），通过医疗保险智能监控系统对参保人员就医待遇自动进行事前、事中和事后的全程筛查，规范和健全城乡居民医疗保险基金监管环节。

第七十一条经办机构可根据监控指标分析医疗费用支付情况，建立健全诚信等级机制，对出现医疗费用较高、增长较快、诚信纪录进入警示级别等状况的定点医药机构、医保服务医（药）师、参保人员列入重点监控对象，提高医疗保险监控效率。

第五节总额控制

第七十二条按照《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）要求, 遵循保障基本、科学合理、公开透明、激励约束和强化管理的原则，经办机构要在本地区城乡居民医保基金收入预算的基础上进一步强化支出预算，将支出预算与总额控制相结合，开展复合式付费方式改革。

第七十三条根据《基本医疗保险总额控制经办规程》（人社厅发〔2012〕113号）文件精神，经办机构应按照总额控制的工作程序，以年度基金支出预算为依据，确定总额控制的工作目标，经办流程如下：

1.确定年度总额控制方案，包括基金支出预算总额、基金支出总额控制指标、所有定点医疗机构的总额控制指标，以及总额控制指标的分配原则、费用结算与清算的超支分担与结余留用原则等内容。

2.根据定点医疗机构提供城乡居民医保服务的数量与质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设等因素，通过协商谈判机制确定定点医疗机构的总额控制指标。

3.监控定点医疗机构总额控制指标的执行情况，如遇特殊情况（重大政策调整、定点医疗机构重大变动等）可在年度中间调整定点医疗机构的总额控制指标。

4.按照超支分担、结余留用的原则，结合定点医疗机构的年度考核情况，确定年终基金清算方案，包括超支分担的比例及特殊情况的补偿等内容。

第七十四条经办机构根据本地区基金运行状况、经办资源与服务能力、定点医疗机构监管情况等因素，在实行总额控制的基础上，选择按服务项目付费、按服务单元付费、按总额预付付费、按人头付费、按病种付费以及按定额付费和按限额付费等多种方式相结合的复合型付费方式。

第六节费用结算

第七十五条经办机构对于定点医药机构刷卡结算的医疗费用经系统审核后，根据服务协议约定的付费方式与结算方式，定期与定点医药机构进行费用结算。

费用结算根据结算方式的不同，可以分为预付制与后付制两种：

1.预付制：经办机构根据医疗服务行为的可计量参数（覆盖人数、服务量、单元平均费用等），通过协商谈判，预付医疗服务方固定费用的结算方式，按总额预付付费、按人头付费属于预付制结算方式。

2.后付制：经办机构根据医疗服务行为发生后产生的实际医疗费用，对于符合城乡居民医保基金的报销范围内的部分，给予定期支付的结算方式，按服务项目付费、按服务单元付费属于后付制结算方式。

经办机构应探索费用结算的预付制与后付制相结合，推行混合结算方式，以消除某一结算方式的负面效应而保留综合优势。按病种付费以及按定额付费、按限额付费既可以预付制结算也可以后付制结算。

第七十六条经办机构应根据城乡居民医保的统筹制度（门诊、门特、住院）与定点医疗机构的级别、类别，结合医保服务监控能力选择不同的付费方式和结算方式进行费用结算。

1.门诊统筹制度：经办机构对基层医疗机构可采用按总额预付付费、人头付费等多种方式进行费用结算，经办中要注重科学测算、合理确定人头付费标准，并精确计算有效服务量。对基层医疗机构以上的定点医疗机构可采用按服务项目付费，刷卡结算即时进行费用结算，零星报销后付制进行费用结算。

2.门特统筹制度：城乡居民医保门特病人实行资格登记，经办机构可采用按病种付费为主，其它付费方式为辅的后付制费用结算方式。

因门特诊疗的定点医疗机构多为专科医院，经办机构也可采用总额预付的付费方式，即确定年度服务总量与总支付额度，以此为限，结余留存，超支不补进行预付。经办机构应加强对实行总额预付定点医疗机构的监管，采取有效措施保证医疗服务质量。

3.住院统筹制度：逐步推进以按病种付费为主的多元复合支付方式，鼓励各地完善按人头、按床日、总额控制等多种付费方式，各地可根据本地实际情况，合理组合付费方式与结算方式，探索有效控制医疗费用合理增长的激励约束机制。

第七十七条经办机构根据定点医疗机构的年度总额控制指标，按月平均分配或参照历年月度医疗费用变动规律进行分配，合理确定定点医疗机构的月度医疗费用结算指标。

经办机构按月汇总核定的定点医疗机构结算金额，与月度结算指标比较，节余滚存，超支缓付。

经办机构在年度结束后，汇总核定的定点医疗机构结算总金额，未超过总额控制指标，按照年度费用清算确定的留用比例进行基金支付；超过总额控制指标的，按照年度费用清算确定的分担比例进行费用结算。

第七十八条城乡居民医保转诊转院实行登记制度，经办机构可结合转院转诊率考核定点医疗机构的医疗技术水平和危重病人的收治情况，以及是否存在推诿病人现象。

经办机构在进行医疗费用结算时，可将定点医疗机构转诊转院后产生的合理医疗费用计入该定点医疗机构的总额控制指标中，在月度或年度清算时进行核减，推动定点医疗机构之间建立双向转诊制度。

第七十九条根据国务院办公厅《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，将基层医疗机构及一体化管理的基层医疗站点的门诊挂号费、门诊诊查费、注射费以及药事服务费合并为一般诊疗费。经办机构对基层医疗机构及其所属的基层医疗站点申报的一般诊疗费基金支付部分，可以总额预算、分期据实支付的方式，定期支付给基层医疗机构及其所属基层医疗站点。

第七章 基金财务管理

第一节收入管理

第八十条经办机构设立城乡居民基本医疗保险费收入账户（以下简称“收入户”）。经办机构根据城乡居民医保参保人不同缴费方式做如下处理：

1.委托扣款方式：城乡居民医保参保人员与经办机构、协议银行签订三方委托服务协议，由协议银行根据经办机构确认的扣款信息从城乡居民医保参保人员约定的个人结算账户中主动扣款，并将扣款成功信息回传经办机构，扣款资金由协议银行实时归集到经办机构收入户。

协议银行应通过网上银行、语音电话、短信通知等方式将城乡居民医保费扣款信息（成功/失败，金额，时间）告知参保人员。

2.pos机收款方式：城乡居民医保参保人员使用协议银行设置的pos机缴费，通过输入医保个人编号关联本人的缴费申报信息，持指定银行卡刷卡实现扣款，留存pos机扣款凭条，扣款资金由协议银行实时归集到经办机构收入户。

3.银行柜台收款方式：城乡居民医保参保人员到经办机构指定的协议银行通过柜台办理缴费，资金由协议银行当日归集到经办机构收入户。

第八十一条按照社会保险基金的财务管理制度，经办机构不得以现金方式收取医疗保险费，代办机构、协办机构通过现金收款方式代收的城乡居民医保费，由代办机构、协办机构按照经办机构规定的时限直接缴存到指定的协议银行。

协议银行通过与经办机构的联网专线，取得代办机构、协办机构代收的城乡居民医保参保人的缴费申报信息与汇总金额，作为收款依据完成收款。协议银行将收款信息（成功/失败，金额，时间）回传经办机构，资金由协议银行当日归集到经办机构收入户。

有条件的也可通过协议银行从代办机构、协办机构指定银行账户划款方式完成收款。

第八十二条经办机构于每月月底将收入户资金（包含利息）全部归集到财政部门设立的城乡居民医疗保险基金财政专户（以下简称“财政专户”）。

第八十三条年度集中缴费期结束后一个月内，经办机构汇总参保人数后，向财政部门申请拨付补助资金。

第八十四条经办机构应定期与财政部门、民政部门、计生部门及协议银行进行对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，及时修正，调整相符。

第二节支出管理

第八十五条经办机构设立城乡居民基本医疗保险基金支出账户（以下简称“支出户”），主要用于支付城乡居民基本医疗保险费用。

第八十六条经办机构于每月月末根据基金支出情况制定下月用款计划报财政部门审核，并从支出户确认基金到账情况。

第八十七条经办机构与定点医药机构应按照服务协议的约定，原则上按月进行定期费用结算，经办机构将发生的医疗报销费用进行审核确认（有条件的可在信息系统实现向定点医药机构回传医疗费用支付数据信息），将资金支付信息传送到协议银行，将资金拨付给定点医药机构。

基层医疗机构也应按照协议及时将资金拨付给所属的基层医疗站点。

第八十八条经办机构对城乡居民医保参保人员通过零星报销的待遇支付申请复核无误后应及时办理基金支付。经办机构与协议银行签订城乡居民医疗费用代发服务协议，通过联网业务财务一体化将医保支付费用由协议银行将资金直接转入城乡居民个人结算账户。

申请城乡居民医保医疗费用报销的城乡居民医保参保人员应在费用申报时（也可在参保登记时）登记本人银行账户信息。

第八十九条经办机构补助下级支出、上解上级支出和其他支出等款项，根据规定从支出户划拨。

第九十条经办机构根据协议银行单据，将支出与退票情况进行核实，对因定点医药机构及参保人员银行开户信息错误造成退票的，核实其银行开户信息，重新办理支付。

第三节会计核算

第九十一条经办机构根据基金收入情况，进行会计核算：

1.对个人缴费收入，以协议银行单据、缴费收据、《城乡居民基本医疗保险缴费到账情况汇总表》作为原始凭证，填制记账凭证；

2.对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息，以协议银行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

3.对补助、资助收入，根据各级财政部门和民政部门、计生部门资金拨款凭证及银行单据等原始凭证，填制记账凭证。

第九十二条经办机构根据基金支出情况，进行会计核算：：

1.对医疗费用支出，根据《城乡居民基本医疗保险医疗费支付审批表》，以协议银行单据及《城乡居民基本医疗保险基金支出退票明细表》（样表十二）等原始凭证，填制记账凭证；

2.对补助下级、上解上级和其他支出等，以协议银行单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第九十三条经办机构根据收款、付款凭证，按照业务发生顺序逐笔登记银行存款日记账，再按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第九十四条每月月末，收到协议银行账户对账单后，经办机构与协议银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

经办机构根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。

第九十五条经办机构应建立银行账户监控系统和风险预警系统，通过信息联网实时监控账户资金，确保基金划拨及时、准确，切实保证基金安全。

第四节基金预算

第九十六条 经办机构根据《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合考虑统筹地区情况，编制下一年度城乡居民基本医疗保险基金预算草案（以下简称“基金预算草案”）。

第九十七条经办机构负责编制基金预算草案，基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。

收入预算草案要与当地经济社会发展水平相适应，与城乡居民可支配收入的增长幅度相协调。

支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，综合考虑当地城乡居民医保基金实际支付情况，结合参保人数和年龄结构变化、政策调整及医疗费用的合理增长等影响支出变动因素。

第九十八条按照《关于做好人社系统承担的2010年度医疗卫生体制改革工作的通知》，统筹基金累计结余在6至9个月平均支付水平的，应当编制基金平衡预算；超过15个月平均支付水平的，当年可编制赤字预算，以提高待遇水平，限期释放过多的结余。

第九十九条城乡居民基本医疗保险基金预算（以下简称“基金预算”），由社会保险行政部门和财政部门汇总、审核后，联合报当地人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政部门。

经办机构将当地人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。

第一○○条经办机构应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算年度结束后，应对本年度基金预算执行情况进行分析评估，编制基金预算执行情况报告。

基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入，与预算偏差较大的，经办机构要及时编制基金预算调整方案，由社会保险行政部门和财政部门汇总、审核后，联合报当地人民政府审批。

第五节基金决算

第一○一条经办机构根据决算编制工作要求，于年度结束后核对各项收支，清理往来款项，同协议银行、财政专户对账，并进行年终结账。

第一○二条经办机构根据本年度各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成年度会计决算报告，由社会保险行政部门和财政部门汇总、审核后，联合报当地人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政部门。

经办机构将当地人民政府批准后的基金决算草案报上级经办机构。

第八章信息管理

第一节信息系统

第一○三条城乡居民医保信息系统建设应按照“金保工程”要求，统一规划、统一标准、统一指导、分步实施、分级承担、分级管理。

市、县（市、区）经办机构按照城乡居民医保经办职能实行分级管理，纵向联通实现数据共享。

第一○四条城乡居民医保信息系统应涵盖登记、申报、征收、审核、结算、会计、统计、稽核和档案等一系列主要业务环节，为城乡居民医保经办实现精确管理提供信息化的支撑平台。

城乡居民医保信息系统还应建立与相关部门（人社、卫生计生、民政、财政、统计、公安等）、服务机构（医疗机构、金融机构）的信息交换平台，横向对接实现信息交换。

第一○五条依据《社会保险网上公共服务业务规程》，经办机构应将城乡居民医保纳入当地社会保障公共服务平台体系中，通过网上业务经办为城乡居民提供参保登记、缴费申报、待遇申报等经办服务。

第一○六条各级经办机构应配合信息部门，加快推进城乡居民医保信息化建设，各级经办机构应按照人社部的相关要求，加快推动社会保障卡的制卡、发卡工作，尽快覆盖全体城乡居民。

各级经办机构应积极拓展社会保障卡应用领域（加载金融功能），构建社会保障卡公共应用环境，以社会保障卡为载体推行持卡缴费、刷卡结算、划卡查询等便民服务，提高经办效率。

第一○七条城乡居民医保应注意统一医保信息系统与定点医药机构信息系统的数据接口、信息编码与交换格式，实现经办机构与定点医药机构信息资源的有效共享。

第二节数据管理

第一○八条城乡居民医保数据管理应采取“大集中”的方式，即按照“数据向上集中、服务向下延伸”的原则，在设区市以上建立数据管理中心，统一数据标准，实施集中管理，逐步将数据整合到省级。

第一○九条市级经办机构应建立健全城乡居民医保数据的管理制度，明确各级经办机构的数据使用权限（查询权、下载权、修改权、删除权），指导、监督经办机构对城乡居民医保数据的管理与使用。

第一一○条为提高城乡居民医保参保信息的准确性，经办机构应建立与城镇职工医保参保信息的定期比对机制。市级经办机构应组织开展全市范围内的参保信息比对工作。

第一一一条经办机构应按照《关于开展医疗保险生育保险联网指标上报工作的通知》要求，开展指标数据的采集、审核、转换以及数据质量检查，并将交换库数据和数据质量检查表按规定上报。

第三节统计与分析

第一一二条经办机构应定期根据统计指标和统计分组，对城乡居民医保数据进行整理加工，建立统计台账，依据《社会保险统计报表制度》要求，编制统计报表，具体内容如下：

1.按照人力资源和社会保障部门、财政部门、统计部门规定的格式编制城乡居民基本医疗保险参保情况、基金征缴、财政补贴、医保待遇等统计报表；

2.按照上级要求编制城乡居民基本医疗保险相关业务报表。

第一一三条经办机构应建立城乡居民医保基金的运行分析制度，根据城乡居民医保统计台账和统计报表，以及各项分析指标，定期对参保人员结构，基金收入、支出、结余，医疗费用支出结构等情况进行分析，根据分析结果撰写运行分析报告。

建立和完善城乡居民医保基金精算制度，根据城乡居民医保基金的运行状况综合分析作出政策性建议，支持宏观决策。

第一一四条经办机构应按照《社会保险法》第七十条的规定，定期向社会公布城乡居民医保参保情况及城乡居民医保基金的收入、支出、结余和收益情况。

第九章稽核与监督

第一节外部稽核

第一一五条根据《社会保险法》、《社会保险稽核办法》，经办机构应依法对城乡居民医保参保人享受待遇情况和城乡居民医保定点医药机构履行协议情况进行核查。鼓励有条件的经办机构创新经办管理方式，通过政府购买服务，引进社会力量参与监督管理。

第一一六条经办机构按照年度稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

1.从城乡居民医保参保登记数据库中随机抽取确定；

2.根据日常工作中发现的异常情况确定，联网结算的统筹地区根据网上监控异常数据情况确定；

3.根据举报投诉、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；

4.根据特定的对象和内容，例如专项治理、集中检查等进行确定。

第一一七条经办机构开展稽核工作的具体内容包括：

1、城乡居民医保参保人员依法享受城乡居民医保待遇等情况：

（1）是否伪造、变造有关证明材料参加城乡居民医保；

（2）是否伪造、变造有关认定凭证，骗取财政补贴资格；

（3）是否将本人参保（就医）凭证转借他人或冒用他人参保（就医）凭证就医；

（4）是否串通医务人员大量配取与病情或城乡居民医疗保险用药规定不符药品的行为；

（5）是否伪造、变造病历，处方、疾病诊断证明和医疗费票据；

（6）是否转手倒卖药品，骗取医保基金；

（7）违反城乡居民医保规定的其他情况。

2、定点医药机构遵守城乡居民医保相关规定和履行服务协议情况：

（1）是否认真校验参保人员医疗保险证件，是否允许或诱导非参保人员以参保人员名义就医；

（2）是否将不符合住院条件的参保人员收住入院或将不符合出院条件的参保人员办理出院；

（3）是否通过伪造、变造等手段将非医保目录内药品、保健品或其他用品纳入城乡居民医保报销范围；

（4）是否按处方剂量规定配药，病例记载是否清楚、完整、规范，与发生的医疗费及病情是否相符；

（5）是否提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等材料；

（6）是否向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务；

（7）是否违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成城乡居民医疗保险基金损失；

（8）是否转借、倒卖定点账号或票据给非定点医药机构使用；

（9）违反城乡居民医保规定的其他情况。

第一一八条稽核可分为日常稽核、专项稽核和举报稽核。开展稽核工作时，可采取与定点医药机构的直通信息网络实时监控的方式，或者实地核查、约谈问询、录音录像等稽核方式获取相关证据材料，并根据情况和《社会保险法》规定提出处理建议。

第一一九条 经办机构可采取的稽核处理如下：

1.对城乡居民医保参保人员违反规定，以变造有关证明材料，转借他人医保证（卡），倒卖医保药品或其他手段骗取医疗待遇等情况的，除追回城乡居民医保基金支出外，根据情节轻重作如下处理：

（1）将参保人员纳入重点监控对象，对其今后发生的医疗费用实行重点审核和重点监控；

（2）应停止支付，并追回骗取的医疗待遇；

（3）报请社会保险行政部门依法处罚，情节严重移交司法机关进一步处理；

（4）对于联网结算可以暂停参保人员的联网结算资格，改为其他结算方式；或根据医疗保险管理规定暂停其一定时间的医疗保险待遇。

2.对医疗保险服务机构和医保服务医（药）师违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金等情况的，除追回城乡居民医保基金支出外，根据情节轻重根据《定岗医师管理暂行办法》等规定可作如下处理：

（1）暂停医保服务医（药）师为参保人员服务的资格；

（2）暂停一个时期或直至解除定点医药机构服务协议；

（3）报请社会保险行政部门依法处理；

（4）情节严重移交司法机关进一步处理。

第二节内部监督

第一二○条经办机构应建立健全内部监督制度，完善工作机制，通过内部监督对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

经办机构应以加强风险控制为原则，按照城乡居民医保经办流程科学设置业务部门，合理划分经办职能。

第一二一条城乡居民医保内部监督的主要内容包括：

1.参保缴费监督：包括检查登记材料的真实性和完整性。

2.待遇支付监督：包括检查就医登记、待遇申报、待遇审核支付及协议管理的合规性。

3.财务监督：包括检查基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符。

4.信息系统监督：包括业务操作、技术维护、数据管理、网络安全等内容。

5.经办机构规定需内部监督的其他内容。

第一二二条城乡居民医保内部监督的监督方法包括日常核对法、随机或重点抽查法、面询法、网上监督法等。

经办机构对于内部监督中发现的问题应提出整改意见，并跟踪监督落实情况。

第十章综合管理

第一节权益记录

第一二三条 根据《社会保险个人权益记录管理办法》，经办机构应按照及时、完整、准确、安全、保密的原则，分别建立参保登记、缴纳费用、就医约定、待遇支付等个人权益信息数据库，并做好个人权益信息的管理与维护。

第一二四条 按照《社会保险个人权益记录管理办法》规定，经办机构应提供城乡居民医保个人权益记录查询服务，并按规定提供参保缴费、待遇享受等书面证明。

经办机构应利用信息化手段，建立多形式、全方位的查询服务平台，通过代办机构或基层代办点的服务终端或者电话、网络、手机短信等方式，为城乡居民医保参保人员提供方便、快捷的查询服务。

第二节档案管理

第一二五条经办机构应按照《档案法》及《社会保险业务档案管理规定（试行）》等法规规定，建立、健全档案工作规章制度，设专兼职人员负责档案管理。

经办机构或代办机构负责本辖区内城乡居民参保登记原始资料的归档立卷。经办机构应按照《社会保险业务档案管理规范》做好参保档案的归档、立卷、整理、统计工作，并指导代办机构做好参保档案管理工作。

第一二六条根据《城乡居民社会保险业务档案管理规范》，城乡居民医保档案可分为业务档案、财务档案及其它档案。

1.业务档案包括参保登记、缴费结算、费用申报、待遇审核支付、统计、稽核等业务有关的业务档案资料。

2.财务档案包括会计凭证、会计账簿、资产负债表和基金收支表等会计报表、基金预决算等其他会计资料。

3.其它档案指与业务经办有关的文书档案（城乡居民医保协议等），以及各项业务形成的电子档案等。

第一二七条经办机构应妥善管理城乡居民医保参保人员缴费资料、与待遇支付相关的凭证资料以及各类业务台帐、统计报表、会计档案等原始资料，分类整理、规范装订，确定保管期限，并做好电子文档的备份工作。

档案资料的调阅要履行申请审批程序，经办机构要遵照“记录一生”的要求，确保各类业务档案的有序完整。

第十一章 附 则

第一二八条 经办机构各内设业务部门根据授权批准的范围、权限、程序、责任等严格行使职权和承担责任，经办人员在授权范围内办理业务。

各项业务必须手续完备，业务凭证必须有经办人、复核人、审批人的签名，各部门、各岗位间相互分离、相互制约和相互监督。

第一二九条 城乡居民基本医疗保险基金专款专用，不得挤占和调剂。

第一三○条本规程由赣州市医疗保险事业管理局负责解释。

第一三一条本规程自2017年1月1日起施行。

附件

城乡居民基本医疗保险经办规程业务样表

1.城乡居民基本医疗保险参保登记表

2.城乡居民基本医疗保险信息变更登记表

3.城乡居民基本医疗保险关系注销登记表

4.城乡居民基本医疗保险补（换）证申请表

5.城乡居民基本医疗保险缴费申报核定表

6.社会保险缴费通知单

7.城乡居民基本医疗保险参保缴费情况统计表

8.基本医疗保险住院人员身份确认单

9.基本医疗保险异地安置申请表

10.城乡居民基本医疗保险医疗费用汇总表

11.基本医疗保险费用零星报销申请表

12.城乡居民基本医疗保险基金支出退票明细表