曲靖市人力资源和社会保障局关于做好城乡居民22种重大疾病医疗保障工作的通知

各县（市、区）人力资源和社会保障局、曲靖经开区地方事务局，市医保中心：

为认真贯彻落实《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）精神，结合我市城乡居民整合工作的实际，进一步明确和规范城乡居民22种重大疾病医疗保障，现就有关事项通知如下:

一、重大疾病病种范围

儿童（≤14周岁）白血病(急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病)、儿童（≤14周岁）先天性心脏病（先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄），妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、重性精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死（塞）、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇裂、腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）共22种疾病纳入曲靖市重大疾病保障范围。

二、重大疾病定点管理

城乡居民重大疾病医疗保障实行定点救治。曲靖市城乡居民重大疾病省、市级定点医院详见附件。县级承担慢性肾功能衰竭（尿毒症）和重性精神病救治定点，慢性肾功能衰竭（尿毒症）由具有救治能力的二级及以上协议医疗机构承担，重性精神病由具有救治能力且实行床日付费的协议医疗机构承担。

三、重大疾病救治对象及报销政策

（一）救治对象。经二级及以上医疗机构明确诊断患有本通知规定病种范围且当年参加曲靖市城乡居民基本医疗保险的城乡居民，可享受城乡居民重大疾病医疗保障待遇。

（二）报销政策。治疗重大疾病发生的医疗费用按照相关临床路径和诊疗操作规范要求，在基本医疗保险范围内按相应比例报销，不设起付标准。

1.重大疾病不设门诊报销政策。慢性肾功能衰竭（尿毒症）、慢性粒细胞白血病等相关病种的门诊治疗按照《曲靖市人力资源和社会保障局关于城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（曲人社〔2017〕16号）中相对应的病种执行。

2.重大疾病住院在限价标准内的医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金按比例支付。

（1）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（血液透析和腹膜透析治疗）：限价标准内支付比例为90%，全年限价标准为72000元（特殊病门诊+住院）。

（2）重性精神病:按床日付费，具体标准按医疗机构级别确定：一级100元、二级120元、三级160元，由协议医疗机构与医保经办管理机构在规定标准以内商定。

（3）其他病种：限价标准内支付比例为70%。

（4）重大疾病受限价标准和（或）次数限制（详见附件）。超过限价标准和（或）次数限制后再次住院的费用按普通住院报销，患者因重大疾病产生的报销待遇不纳入个人年度最高支付限额累计，但按普通住院结算的费用要纳入个人年度最高支付限额累计。

（三）重大疾病报销范围

1.患者当年必须参加曲靖市城乡居民医保。

2.患者疾病诊断、主要治疗方法须同时符合本通知规定的重大疾病范围。

3.患者须在定点医院救治。

（四）不予按重大疾病报销的情形

1.重大疾病患者不在定点救治医院治疗、未采取规定的治疗方法、或因强化维持（白血病除外）、康复理疗等治疗再次住院发生的医疗费用。

2.在一个参保年度内，重大疾病患者同一疾病诊断进行外科手术或介入治疗的限享受一次本通知规定的补偿政策，癌症患者的化疗和（或）化疗合并计算一年不得超过5次。

3.重大疾病患者在住院期间发生重大并发症，治疗费用超过限价标准的按普通住院结算，不得享受重大疾病报销政策。

四、重大疾病患者和定点救治医院管理

（一）定点救治医院应严格审查确认患者参保身份是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。

（二）定点救治医院不得拒收、推诿重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种（或治疗方法）升级或串换为重大疾病范围内病种（或治疗方法），增加医保基金支出。

（三）定点救治医院不得减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付，增加患者经济负担。

（四）定点救治医院不得伙同重大疾病患者将不该纳入重大疾病保障范围的其他疾病治疗纳入重大疾病报销。

五、本通知自发文之日起执行。此前与本通知不符的，按本通知规定执行。

附件：曲人社【2017】48号附件——曲靖市城乡居民重大疾病省、市级定点医院限价费用标准.xls

曲靖市人力资源和社会保障局

2017年4月10日