威海人社 | 参保人员发生意外伤害怎么报销？

你知道吗?明年1月1日起，参加我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的人员(以下简称“参保人员”)发生符合规定的意外伤害，是可以报销医疗费用的。

那么，怎样申报?要经过哪些流程呢?一起来看看!

一、如果是在我市行政区域内发生意外伤害的

1、自住院起48小时内(节假日顺延)由本人或其委托人填写《威海市基本医疗保险意外伤害申请表(本地/异地)》(以下简称《申请表》)交经治定点医疗机构进行初审。

2、经治定点医疗机构进行初审后，办理住院联网申报手续;同时将意外伤害发生的时间、经过、病情诊断、所在科室、受伤部位及住院期间照片等相关资料上传至经办机构进行复审。

3、经办机构在收到申请材料后3个工作日内对经治定点医疗机构上传的意外伤害申请进行审核，提出审核意见(审核意见包括审核通过、补正材料和审核未通过)，审核通过的意外伤害住院医疗费用实行联网结算。

4、定点医疗机构上网查询审核结果，并告知参保人员或其委托人。

如果有下面这几类情形，还需提供相关的材料 ：

参保人员发生的机动车道路交通事故伤害的，需提供公安机关或人民法院出具的证明材料;

可能涉及工伤的，需提供社会保险行政部门出具的《工伤认定决定书》等证明材料;

可能涉及校方或第三人责任的，需提供学校或其他相关部门出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明材料;

第三人不支付或无法确定第三人的，按照《威海市社会保险服务中心<社会保险基金先行支付暂行办法>实施办法》(威社保发〔2011〕13号)的有关规定提供证明材料。

二、如果是在我市行政区域外发生意外伤害的

1、自入院之日起3个工作日内将受伤经过、受伤部位照片、视频资料、就诊医院等信息通过威海人社手机app或网上社保大厅向所属经办机构备案。

2、经办机构应在收到参保人员意外伤害申请之日起3个工作日内进行确认。

3、治疗结束后，参保人员通过登录威海市人力资源和社会保障局门户网站下载填写《申请表》，由经治医疗机构进行初审，并携带住院病历复印件、住院费用发票原件、费用清单汇总、身份证、社保卡等资料到就近的经办机构申请费用结算，经办机构审核通过的予以结算;审核不通过的，经办机构填写《基本医疗保险意外伤害医疗费用不予支付告知书》，其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

需要特别注意的是

未在规定时间内向经办机构备案的，其发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付;参保人员发生意外伤害的，自伤害发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。

如果不慎发生意外伤害住院，报销比例是多少呢?

参保人员发生符合规定的意外伤害的住院医疗费用，由医疗保险基金按照基本医疗保险住院待遇标准支付。